Приложение 4

Приложение 4

к постановлению Правительства Иркутской области

от 19 мая 2021 года N 341-пп

"Приложение 15

к Положению о порядке использования

бюджетных ассигнований резервного фонда

Правительства Иркутской области

                                          _______________________________

                                            (наименование должности главы

                                               муниципального образования

                                                   Иркутской области)

                                          _______________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                         от _____________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

                                        проживающего(ей) по адресу: _____

                                          _______________________________

                                                   (почтовый адрес)

                                         тел. ___________________________

                               Заявление

Прошу выплатить мне, ___________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения,

________________________________________________________________________,

 паспортные данные, адрес регистрации по месту жительства (пребывания))

и членам моей семьи в равных долях единовременную денежную выплату как

членам семьи ____________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего),

________________________________________________________________________,

   год рождения, адрес регистрации по месту жительства (пребывания))

     погибшего  (умершего)  в результате чрезвычайной ситуации природного

и  техногенного  характера  на  территории  Иркутской  области, возникшей

________________ вследствие _____________________________________________

    (дата)

________________________________________________________________________.

Состав семьи:

1._______________________________________________________________________

     (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные

                   документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

                  адрес регистрации по месту жительства)

2. ______________________________________________________________________

     (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные

                   документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

                  адрес регистрации по месту жительства)

3. ______________________________________________________________________

     (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные

                   документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

                  адрес регистрации по месту жительства)

4. ______________________________________________________________________

     (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные

                   документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

                  адрес регистрации по месту жительства)

5. ______________________________________________________________________

     (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные

                   документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

                  адрес регистрации по месту жительства)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,  с  целью

принятия  решения  о  выплате  мне  и  членам  моей  семьи единовременной

денежной  выплаты  как  членам  семьи  погибшего  (умершего) в результате

чрезвычайной  ситуации  природного и техногенного характера на территории

Иркутской области.

     Согласие  действует  в течение пяти лет со дня подписания настоящего

заявления.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

___________        _______________      _____________________________

  (дата)              (подпись)              (фамилия, инициалы)

".