Приложение 1

Приложение 1

к постановлению Правительства Иркутской области

от 19 мая 2021 года N 341-пп

"Приложение 9

к Положению о порядке использования

бюджетных ассигнований резервного фонда

Правительства Иркутской области

Утверждаю Глава муниципального образования Иркутской области _______________________________
(подпись, Ф.И.О.)
"____" __________ 20____ г. М.П.

                             Акт 

   комиссионного обследования утраченного имущества первой 

       необходимости граждан, пострадавших в результате

__________________________________________________________________

           (наименование чрезвычайной ситуации, дата)

Адрес жилого помещения: _________________________________________________

     Фамилия,  имя, отчество граждан, проживающих (пребывающих) на момент

возникновения    чрезвычайной   ситуации  в  указанном  жилом  помещении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Список утраченного имущества первой необходимости в результате

чрезвычайной ситуации:

Наименование	Утрачено (да или нет)	Примечание*
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

     *   В  примечании  указывается  характеристика  повреждений  каждого

предмета имущества первой необходимости.

Заключение комиссии: имущество утрачено ________________________________,

                                             (полностью или частично)

сумма финансовой помощи составляет ______________________________________

__________________________________________________ тысяч рублей.

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

     С  заключением  комиссии  и  суммой  финансовой  помощи ознакомлен и

понимаю,  что в случае установления факта представления заведомо ложных и

(или)  недостоверных  сведений  я  могу  быть  привлечен(а) в том числе к

уголовной  ответственности  по статье 159.2 Уголовного кодекса Российской

Федерации "Мошенничество при получении выплат".

пострадавший ____________________________________________________________

                           (подпись, фамилия, инициалы)

".