Приложение 3

Приложение 3

к постановлению Правительства Иркутской области

от 19 мая 2021 года N 341-пп

"Приложение 14

к Положению о порядке использования

бюджетных ассигнований резервного фонда

Правительства Иркутской области

                                          _______________________________

                                            (наименование должности главы

                                               муниципального образования

                                                  Иркутской области)

                                          _______________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                         от _____________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                          _______________________________

                                                  (почтовый адрес)

                                         тел. ___________________________

                               Заявление

     Прошу  включить  в список граждан Российской Федерации, пострадавших

в    результате    возникновения    чрезвычайной  ситуации  природного  и

техногенного    характера  на  территории  Иркутской  области,  возникшей

__________________ вследствие __________________________________________,

     (дата)

на получение единовременных денежных выплат меня, _______________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения, паспортные данные,

________________________________________________________________________,

        адрес регистрации по месту жительства (пребывания))

     и    членов    моей   семьи,  проживающих  (пребывающих)  на  момент

возникновения  чрезвычайной  ситуации  в  жилом помещении, поврежденном в

результате чрезвычайной ситуации:

1._______________________________________________________________________

     (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные

                   документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

        адрес регистрации по месту жительства (пребывания))

2. ______________________________________________________________________

     (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные

                   документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

        адрес регистрации по месту жительства (пребывания))

3. ______________________________________________________________________

     (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные

                   документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

        адрес регистрации по месту жительства (пребывания))

4. ______________________________________________________________________

     (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные

                   документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

        адрес регистрации по месту жительства (пребывания))

5. ______________________________________________________________________

     (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные

                   документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

        адрес регистрации по месту жительства (пребывания))

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,  с  целью

принятия  решения  о  включении  меня  и  членов  моей  семьи в списки на

получение  единовременных  денежных  выплат  в  связи с утратой имущества

первой необходимости.

     Согласие  действует  в течение пяти лет со дня подписания настоящего

заявления.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

___________      ________________        _____________________________

  (дата)            (подпись)               (фамилия, инициалы)

".