Приложение 6

Приложение 6

к постановлению Правительства Иркутской области

от 19 мая 2021 года N 341-пп

"Приложение 18

к Положению о порядке использования

бюджетных ассигнований резервного фонда

Правительства Иркутской области

                                          _______________________________

                                            (наименование должности главы

                                               муниципального образования

                                                      Иркутской области)

                                          _______________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                         от _____________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

                                        проживающего(ей) по адресу: _____

                                          _______________________________

                                                  (почтовый адрес)

                                         тел. ___________________________

                               Заявление

     Прошу    включить    в    список  граждан,  нуждающихся  в  оказании

единовременной  материальной  помощи  в  результате чрезвычайной ситуации

природного  и  техногенного  характера  на  территории  Иркутской области

____________________,        возникшей     ________________    вследствие

__________________,

(дата)

меня, ___________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения, паспортные

          данные, адрес регистрации по месту жительства (пребывания))

     и    членов    моей   семьи,  проживающих  (пребывающих)  на  момент

возникновения  чрезвычайной  ситуации  в  жилом  помещении,  подвергшемся

воздействию чрезвычайной ситуации:

1._______________________________________________________________________

      (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные

                    документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

          адрес регистрации по месту жительства (пребывания))

2. ______________________________________________________________________

      (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные

                    документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

          адрес регистрации по месту жительства (пребывания))

3. ______________________________________________________________________

      (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные

                    документа, удостоверяющего личность,

________________________________________________________________________.

          адрес регистрации по месту жительства (пребывания))

4. ______________________________________________________________________

      (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные

                    документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

          адрес регистрации по месту жительства (пребывания))

5. ______________________________________________________________________

      (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные

                    документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

          адрес регистрации по месту жительства (пребывания))

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,  с  целью

принятия  решения  о включении меня и членов моей семьи в списки граждан,

нуждающихся  в  оказании  единовременной материальной помощи в результате

чрезвычайной  ситуации  природного и техногенного характера на территории

Иркутской области.

     Согласие  действует  в течение пяти лет со дня подписания настоящего

заявления.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

__________      ________________        _____________________________

  (дата)           (подпись)                 (фамилия, инициалы)

".