Приложение N 1. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору безвозмездного пользования

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
из состава специализированного жилищного
фонда Азовского немецкого национального
муниципального района Омской области
для социальной защиты отдельных
категорий граждан по договорам
безвозмездного пользования"

                                      Главе Азовского немецкого

                                      национального муниципального района

                                      Омской области

                                        (муниципальное образование

                                               Омской области)

                                      от _______________________________,

                                      ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество полностью)

                                      проживающего по адресу:

                                      Омская область, Азовский ННР, _____

                                      ___________________________________

                                         (регистрация места жительства)

                                      Тел._______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении,

             предоставляемом по договору безвозмездного пользования

     В связи ____________________________________________________________

                      (указать причины отсутствия жилого помещения или

_________________________________________________________________________

     необходимости его замены, дать краткую характеристику занимаемого

_________________________________________________________________________

     жилого помещения, а также указать, имеют ли заявитель и совместно

       проживающие с ним члены семьи жилые помещения на праве частной

                                  собственности)

прошу Вас принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении,

предоставляемом по договору безвозмездного пользования.

     О себе сообщаю, что моя семья состоит из ___________ человек, из них

_________________________________________________________________________

       (в отношении каждого члена семьи указать родство, возраст (для

           несовершеннолетних детей), с какого времени проживает)

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     8. _________________________________________________________________

     9. _________________________________________________________________

Личная подпись _____________________(_____________________________)

Дата _______________________________

     Настоящим заявлением я,

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

в соответствии с пунктом 4  статьи  9  Федерального  закона  от  27  июля

2006   года   N 152-ФЗ    "О    персональных     данных",     в     целях

        постановки на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении

           предоставляемом по договору безвозмездного пользования

                      (указать цель обработки данных)

даю     согласие    Администрации   Азовского   немецкого   национального

муниципального  района  Омской  области,  находящейся  по адресу: 646880,

Омская  область,  Азовский  ННР,  с. Азово,  ул. 1 Мая д. 1, на обработку

моих персональных данных, а именно:

     на    сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),  обезличивание,  блокирование и уничтожение своих персональных

данных:

     - фамилия, имя, отчество;

     - год, месяц, дата и место рождения;

     -  адрес  регистрации  по  месту  жительства, временной регистрации,

места пребывания, домашний телефон;

     -  семейное  и  социальное положение, состав семьи, место работы или

учебы членов семьи и родственников, сведения о доходах членов семьи;

     -    номер  страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхование;

     - состояние здоровья;

     - сведения о воинском учете;

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"___" ________________ ____ г.

_________________________________________________________________________

        (подпись, фамилия и инициалы субъекта персональных данных)

____________ час __________ мин."__" _______________________ _______ г.

(время и дата принятия заявления заполняется лицом, принявшим заявление)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его подпись)