Приложение 2. Лист регистрации участников учредительного собрания (конференции) граждан

Приложение 2
к Положению "О территориальном общественном
самоуправлении в Дальнегорском городском округе"

                            Лист регистрации

       участников учредительного собрания (конференции) граждан

__________________________________                  "__" _________ 20_ г.

(наименование населенного пункта)

N п/п	ФИО(отчество при наличии), дата рождения участника	Адрес места жительства участника	Подпись участника*

     __________________

     *    Ставя  подпись,  даю  согласие  в  соответствии  со  статьей  9

Федерального  закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных данных"

инициативной    группе    по    созданию  территориального  общественного

самоуправления  на  автоматизированную, а также без использования средств

автоматизации,  обработку  моих  персональных данных, а именно совершение

действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального закона от

27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных данных", со сведениями о фамилии,

имени,  отчестве  (при  наличии),  дате рождения, адресе места жительства

для    целей   создания  территориального  общественного  самоуправления;

предоставление    инициативной    группой  по  созданию  территориального

общественного    самоуправления    указанных   сведений  в  администрацию

Дальнегорского    городского  округа,  комиссию  по  согласованию  границ

территории  осуществления  территориального общественного самоуправления;

для  регистрации  устава  территориального  общественного самоуправления.

Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания  до дня отзыва в

письменной форме.