Приложение 3. Подписной лист по выдвижению делегатов на учредительную конференцию по созданию территориального общественного самоуправления путем проведения собрания

Приложение 3
к Положению "О территориальном общественном
самоуправлении в Дальнегорском городском округе"

                               Подписной лист

     по выдвижению делегатов на учредительную конференцию по созданию

 территориального общественного самоуправления путем проведения собрания

__________________________________                  "__" _________ 20_ г.

(наименование населенного пункта)

1. Сведения о лице, участвующем в голосовании:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       Ф.И.О,(отчество при наличии)

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. ФИО (отчество при наличии) делегата      для участия   в учредительной

конференции по созданию территориального общественного самоуправления:

_________________________________________________________________________

3. Согласие на обработку персональных   данных   для целей голосования по

выдвижению    делегатов   на конференцию    по созданию  территориального

общественного самоуправления*

_______________________________________________________________ /_______/

(Ф.И.О.(отчество при наличии) лица, участвующего в голосовании)  подпись

_______________________________________________________________ /_______/

            (Ф.И.О.(отчество при наличии) делегата)              подпись

______________

* Ставя подпись, даю согласие в соответствии  со  статьей  9 Федерального

закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных данных"  инициативной

группе    по    созданию  территориального  общественного  самоуправления

на автоматизированную, а также без использования, средств  автоматизации,

обработку  моих  персональных   данных,   а именно совершение   действий,

предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального закона от 27.07.2006

N  152-ФЗ  "О  персональных данных", со сведениями о фамилии,      имени,

отчестве (при наличии),  дате рождения, адресе места жительства для целей

создания  территориального  общественного  самоуправления; предоставление

инициативной    группой  по  созданию  территориального     общественного

самоуправления     указанных    сведений  в  администрацию Дальнегорского

городского  округа,  комиссию      по  согласованию  границ    территории

осуществления  территориального   общественного    самоуправления;    для

регистрации  устава     территориального  общественного   самоуправления.

Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания  до дня отзыва в

письменной форме.