Приложение 4. Подписной лист по выдвижению делегатов на учредительную конференцию по созданию территориального общественного самоуправлении путем сбора подписей (заочная форма)

Приложение 4
к Положению "О территориальном общественном
самоуправлении в Дальнегорском городском округе"

                            Подписной лист

    по выдвижению делегатов на учредительную конференцию по созданию

   территориального общественного самоуправлении путем сбора подписей

                            (заочная форма)

__________________________________                  "__" _________ 20_ г.

(наименование населенного пункта)

N п/п	ФИО(отчество при наличии), дата рождения	Адрес места жительства	Подпись	ФИО (отчество при наличии)делегата для участия в учредительной конференции по созданию ТОС

     Согласие  на  обработку персональных данных для целей голосования по

выдвижению    делегатов   на  конференцию  по  созданию  территориального

общественного самоуправления*

_______________________________________________________________ /_______/

(Ф.И.О.(отчество при наличии) лица, участвующего в голосовании)  подпись

_______________________________________________________________ /_______/

            (Ф.И.О.(отчество при наличии) делегата)              подпись

______________

* Ставя подпись, даю согласие в соответствии  со  статьей  9 Федерального

закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных данных"  инициативной

группе    по    созданию  территориального  общественного  самоуправления

на автоматизированную, а также без использования, средств  автоматизации,

обработку  моих  персональных   данных,   а именно совершение   действий,

предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального