Приложение N 20. Заявление кандидата, выдвинутого по одномандатному избирательному округу, о назначении его уполномоченного представителя по финансовым вопросам

Приложение N 20
(рекомендуемая форма)
к решению
Избирательной комиссии
Тюменской области
от 20 мая 2021 года N 136/676-6

                                  В _____________________________________

                                    (наименование окружной избирательной

                                                  комиссии)

                                Заявление

           кандидата о назначении уполномоченного представителя

                          по финансовым вопросам

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

выдвинутый ______________________________________________________________

             (указывается наименование избирательного объединение или в

                             порядке самовыдвижения)

по ______________________________________________________________________

         (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

на  выборах  депутатов   Тюменской   областной   Думы   седьмого  созыва,

назначаю своим уполномоченным представителем по финансовым вопросам:

________________________, дата рождения - ______ ____________ _____ года,

(фамилия, имя, отчество)                 (число)    (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                 Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                              (серия, номер паспорта или

                                                документа, заменяющего

                                                  паспорт гражданина

                                                 Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

            (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                         гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы,  занимаемая  должность / род  занятий -

________________________________________________________________________,

  (наименование основного места работы или службы, занимаемая должность,

    при отсутствии основного места работы или службы - род занятий)

адрес места жительства - _______________________________________________,

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                         района, города, иного населенного пункта, улицы,

                         номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________,

                   (указывается с телефонным кодом населенного пункта

                                      или региона)

объем полномочий - _____________________________________________________.

                   (указывается объем полномочий согласно доверенности,

                               удостоверенной нотариально)

                                     _____________ ______________________

                                       (подпись)     (инициалы, фамилия)

                                                   ______________________

                                                           (дата)

     Примечание:

     Для    граждан    Российской  Федерации,  проживающих  за  пределами

территории  Российской Федерации, указываются наименование государства, а

также  адрес  в  соответствии  с  национальным  законодательством  страны

проживания.