Приложение N 21. Заявление каждого уполномоченного представителя избирательного объединения, уполномоченного представителя избирательного объединения по финансовым вопросам о согласии быть уполномоченным представителем

Приложение N 21
(форма документа на бумажном
носителе, изготовленного с
использованием программных
средств на основе документа
в машиночитаемом виде)
к решению
Избирательной комиссии
Тюменской области
от 20 мая 2021 года N 136/676-6

                                            В Избирательную комиссию

                                               Тюменской области

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть _______________________________________________________

                   (указать вид полномочий уполномоченного представителя)

избирательному объединению (20) _________________________________________

                                (указывается наименование избирательного

                                              объединения)

при  проведении  выборов  депутатов  Тюменской  областной  Думы  седьмого

созыва.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _________ __________________ _______ года,

               (число)       (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                 Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                              (серия, номер паспорта или

                                                документа, заменяющего

                                                  паспорт гражданина

                                                 Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

            (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                       гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая  должность / род  занятий  -

_________________________________________________________________________

            (наименование основного места работы или службы,

________________________________________________________________________,

               должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                                района, города, иного населенного

________________________________________________________________________,

      пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________.

                   (указывается с телефонным кодом населенного пункта

                                      или региона)

                                              ___________________________

                                                       (подпись)

                                              ___________________________

                                                        (дата)

     Примечания:

     1.    В    заявлении  указывается  вид  полномочий:  "уполномоченным

представителем        избирательного     объединения",    "уполномоченным

представителем избирательного объединения по финансовым вопросам".

     2.  Данные  об  адресе места жительства указываются в соответствии с

записью    в   паспорте  или  документе,  заменяющем  паспорт  гражданина

Российской Федерации.

     3.  Для  граждан  Российской  Федерации,  проживающих  за  пределами

территории  Российской Федерации, указываются наименование государства, а

также  адрес  в  соответствии  с  национальным  законодательством  страны

проживания.