Приложение 1. Представление на кандидата в члены Общественной палаты муниципального образования "Харабалинский район"

Приложение 1
к Порядку

                        Представление на кандидата

                в члены Общественной палаты муниципального

                     образования "Харабалинский район"

  _______________________________________________________________________

    (полное наименование структурного подразделения общероссийского или

    межрегионального общественного объединения, зарегистрированного на

                   территории МО "Харабалинский район")

выдвигает в качестве кандидата в члены Общественной палаты муниципального

образования "Харабалинский район"

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, последнее - при наличии)

День, месяц, год рождения _______________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

Гражданство _____________________________________________________________

Сведения о судимости ____________________________________________________

Образование _____________________________________________________________

                  (наименование учебное заведения, дата окончания,

                           квалификация, специальность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы (род занятий) ______________________________________________

Адрес места жительства, регистрации _____________________________________

Награды и звания ________________________________________________________

     Информация о наличии у кандидата познаний в области  прав  и  свобод

человека и гражданина, опыта  в  сфере  представления  и  защиты   прав и

законных    интересов     профессиональных     и     социальных     групп

_________________________________________________________________________

     "__" __________ 20__ г.     ________________________________________

                                   (подпись руководителя некоммерческой

                                          организации и печать)