Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных лица, представляемого в качестве кандидата в новый состав Общественной палаты муниципального образования "Харабалинский район"

Приложение 2
к Порядку

ГАРАНТ:

Настоящее Согласие действует с даты подписания до отзыва

                        В администрацию МО "Харабалинский район"

                        от ______________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, последнее - при наличии)

                        _________________________________________________

                        адрес ___________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        телефон _________________________________________

                Согласие на обработку персональных данных

        лица, представляемого в качестве кандидата в новый состав

             Общественной палаты муниципального образования

                          "Харабалинский район"

     Я, _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                        (дата и место рождения)

паспорт _________________________________________________________________

      (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего паспорт)

_________________________________________________________________________

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля  2006   года N

152-ФЗ "О персональных данных" с целью рассмотрения моей кандидатуры  для

утверждения  в  качестве   члена   Общественной   палаты   муниципального

образования  "Харабалинский  район"  в  соответствии  с   Положением   об

Общественной палате  муниципального  образования  "Харабалинский  район",

утвержденным решением Совета МО "Харабалинский район от 27.05.2021 N  ***

свободно,  своей  волей  и  в  своем  интересе  даю  согласие   Совету МО

"Харабалинский район", находящемуся по адресу: Астраханская  область,  г.

Харабали, ул. Б. Хмельницкого, 17, на обработку, а именно: сбор,  запись,

хранение, систематизацию, накопление, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,   использование,   предоставление,   доступ,   обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение, совершаемые с использованием средств

автоматизации или без использования  таких  средств,  своих  персональных

данных: фамилия, имя, отчество, адрес  места  жительства,  дата  и  место

рождения,  пол,  образование,  место  работы  или  службы  и   занимаемая

должность, род занятий,  сведения  о  прошлом  месте  (местах)   работы и

занимаемой должности (должностях), сведения о наличии наград и поощрений,

ученой степени и  звания,  сведения  о  наличии  или  отсутствии  статуса

депутата,   о   партийной   принадлежности,   членстве   в   общественных

объединениях и движениях, о гражданстве (в том числе сведения  о  наличии

двойного гражданства и  права  на  постоянное  проживание  на  территории

иностранного государства), сведения о неснятой и непогашенной  судимости,

семейном положении, контактный телефон.

     Даю согласие на распространение  (размещение  на  официальном  сайте

администрации МО "Харабалинский район" информации о персональных данных с

указанием только:

     фамилии, имени, отчества, даты рождения, образования,  места  работы

или службы и занимаемой  должности,  рода  занятий,  сведений  о  наличии

наград и поощрений, ученой степени и звания, о партийной  принадлежности,

членстве в общественных объединениях и движениях.

     Подтверждаю, что ознакомлен(а) с основными положениями  Федерального

закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  в  письменной   форме  и

действует с даты его подписания до отзыва.

"__" ___________ 20__ г.            _____________ /_____________________/

                                      (подпись)        (расшифровка)