Приложение 2. Заявление на обработку персональных данных

Приложение 2

                                                Председателю

                                    _____________________________________

                                    (наименование должности руководителя)

                                    Районное Собрание МР Медынский район"

                                    _____________________________________

                                         (наименование организации)

                                    _____________________________________

                                         (фамилия И.О. руководителя)

                                    _____________________________________

                                        (должность, статус работника)

                                    _____________________________________

                                      (фамилия И.О. работника, депутата)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                      на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

даю согласие Аппарату Районного Собрания муниципального района "Медынский

район"  на   автоматизированную, а   также   без  использования   средств

автоматизации  обработку,   предоставление   моих   персональных   данных

содержащихся в настоящем   заявлении,   а именно - совершение   действий,

предусмотренных     п. 3,    п. 6 ч. 1 ст. 3     Федерального      закона

от 27.07.2006 г. N 152 ФЗ "О персональных данных".

1. Ф.И.О. _______________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

                                (число, месяц, год)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства ________________________________

_________________________________________________________________________

                         (индекс, почтовый адрес)

5. Адрес фактического проживания ________________________________________

________________________