Приложение N 1. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Положению об инициативных проектах на
территории муниципального образования
городской округ город Нижний Новгород

Форма согласия на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных или его представителя)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________,

(адрес места жительства субъекта персональных данных)

Основной документ, удостоверяющий личность _________________________

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

___________________________________________________________________,

субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся субъектом персональных данных;

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных, проживающего по адресу:

___________________________________________________________________.

В соответствии со статьями 9 - 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю, что даю согласие администрации города Нижнего Новгорода на обработку в целях представления замечаний и предложений по инициативному проекту следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата и место рождения; адрес регистрации и проживания; номер телефона (рабочий, сотовый, факс), то есть на совершение с указанными персональными данными действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Настоящее согласие действует с "___" ___________ 20__ года бессрочно и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.

Подтверждаю, что мои права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.