Приложение 5. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или ограниченно дееспособного гражданина

Приложение 5

к Административному регламенту

предоставления комитетом труда и

социальной защиты населения

администрации города Ставрополя

государственной услуги "Предоставление

информации, прием документов органами

опеки и попечительства от лиц, желающих

установить опеку (попечительство)

над совершеннолетними лицами,

признанными в установленном законом

порядке недееспособными (ограниченно

дееспособными)"

Бланк комитета труда

и социальной защиты населения

администрации города Ставрополя

Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или ограниченно дееспособного гражданина

Дата обследования "__" ___________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование

________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни ____________________

                                          (фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________

       дата рождения гражданина, выразившего желание стать опекуном

                        или попечителем

________________________________________________________

        совершеннолетнего недееспособного или ограниченно

                    дееспособного гражданина)

Документ, удостоверяющий личность гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или ограниченно дееспособного гражданина ____________________________________________________________

              (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________

Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или ограниченно дееспособного гражданина

________________________________________________________

________________________________________________________

Образование гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или ограниченно дееспособного гражданина _____________________________________

________________________________________________________

Профессиональная деятельность <*> _________________________

                                  (место работы с указанием адреса,

_______________________________________________________

             занимаемой должности, рабочего телефона

_________________________________________________________

     гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

_________________________________________________________

    совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного

                            гражданина)

Жилая площадь, на которой проживает ______________________

                              (фамилия, имя, отчество гражданина,

________________________________________________________

выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего

     недееспособного или ограниченно дееспособного гражданина)

составляет ____ кв. м, состоит из __ комнат, размер

каждой комнаты: ___ кв. м, ___ кв. м, ___ кв. м на __ этаже в ____ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.) _______________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

                      (нужное указать)

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) _____________________________________________________________

_______________________________________________________

                     (нужное указать)

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) ______________________

                                             (нужное указать)

Наличие для совершеннолетнего недееспособного или ограниченно дееспособного гражданина отдельной комнаты (в случае совместного проживания с опекуном (попечителем) <**> _____________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ______

_________________________________________________________

      (характер взаимоотношений, особенности общения между членами

                     семьи и т.д.)

Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие опыта взаимодействия с совершеннолетними недееспособными или ограниченно дееспособными гражданами и т.д.) ____________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

Мотивы гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем) <**> недееспособного или ограниченно дееспособного гражданина __________________________________________________

________________________________________________________

_______________________________________________________

Дополнительные данные обследования ________________________

_________________________________________________________

Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или ограниченно дееспособного гражданина ____________________________

________________________________________________________

   (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                      обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование _____________________________

_________________________ _________ ______________________

      (должность руководителя     (подпись)        (Ф.И.О.)

         органа опеки

       и попечительства)

М.П.