Приложение N 2. Отказ от обследования ребенка на антитела к ВИЧ

Приложение N 2
к Рекомендациям по проведению добровольного
медицинского обследования на антитела к ВИЧ
детей, проживающих в очагах ВИЧ-инфекции

Рекомендуемая форма

                                   Отказ

               от обследования ребенка на антитела к ВИЧ

 Я ______________________________________________________________________

     (родитель или законный представитель ребенка, Ф.И.О. дата рождения)

 проживающий(-ая) по адресу ____________________________________________,

 настоящим подтверждаю,  что  отказываюсь  от  медицинского  обследования

 ребенка _______________________________________________ на ВИЧ-инфекцию.

                   (Ф.И.О. дата рождения ребенка)

 Я подтверждаю, что медицинским работником ______________________________

 ___________________________________________ мне разъяснена необходимость

 (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

 медицинского обследования ребенка на ВИЧ-инфекцию и последствия отказа.

 С мерами профилактики в очагах ВИЧ-инфекции ознакомлен(-а).

 __________________                                       _______________

    подпись                                                     Дата