Приложение 1. Заявка на получение субсидии

Приложение 1
к Порядку субсидирования части
расходов субъектов малого и среднего
предпринимательства на реализацию
народных проектов в сфере малого и
среднего предпринимательства, прошедших
отбор в рамках проекта "Народный бюджет"

Заявка
на получение субсидии

1. Сведения о заявителе

1.	Полное и сокращенное наименование заявителя, (фамилия, имя, отчество) - при наличии индивидуального предпринимателя	Укажите полное наименование субъекта МСП (Согласно свидетельству о регистрации)
2.	Документ удостоверения личности (Паспорт), для физических лиц	Укажите серию и номер паспорта
3.	Юридический адрес	Укажите адрес в форме: почтовый индекс, субъект РФ, город (село), улица, N дома, N офиса, Для физических лиц - адрес проживания
4.	Фактический адрес	Укажите адрес в форме: почтовый индекс, субъект РФ, город (село), улица, N дома, N офиса, для физических лиц - адрес проживания
5.	Код ОКВЭД, наименование - основной, дополнительный	Указывается из выписки из единого государственного реестра юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)
6.	Код ОКТМО	Указывается из Общероссийского классификатора территорий муниципальных образований
7.	Код ОКПО	Указывается из "Общероссийского классификатора Предприятий и организаций"
8.	Дата регистрации	Укажите дату регистрации (согласно свидетельству о регистрации)
9.	ОРГН (ОГРНИП)	Укажите основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
10.	ИНН	Укажите идентификационный номер налогоплательщика
11.	Сайт в сети Интернет	Укажите адрес в сети Интернет (при наличии)
12.	Применяемая система налогообложения	Укажите на основании заявление в налоговом органе
13.	Полные банковские реквизиты - заявителя	Укажите полные банковские реквизиты - заявителя в целях перечисления средств Субсидии

2. Резюме проекта

14.	Название проекта	Укажите полное название проекта
15.	Направление деятельности в рамках Проекта	Укажите пункт Порядка
16.	Срок реализации проекта	Укажите дату предполагаемого завершения Проекта
17.	Объем запрашиваемых средств, руб. коп.	Укажите сумму Субсидии в разрезе бюджетов
18.	Собственные средства (софинансирование) руб. коп.	Укажите объем собственных средств, направляемых на реализацию данного Проекта
19.	Доля собственных средств (софинансирования в объеме Проекта, руб. коп.	Объем средств субъекта малого и среднего предпринимательства на реализацию народного проекта должен составлять не менее 20 процентов от стоимости народного Проекта.
20.	География реализации проекта	Укажите место, территорию МО МР "Усть-Вымский", где предполагается реализация Проекта
20.	Количество благополучателей проекта, человек	Укажите количество благополучателей, пользующихся результатами Проекта
23.	Руководитель проекта	Укажите Ф.И.О. полностью, должность, контактный телефон (рабочий, мобильный), e-mail

Заполнению подлежат все строки, в случае отсутствия информации ставится прочерк.

Прошу предоставить финансовую поддержку по следующему направлению:

- субсидирование части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства на реализацию народных проектов в сфере малого и среднего предпринимательства, прошедших отбор в рамках проекта "Народный бюджет".

Настоящим гарантируем достоверность представленных в составе заявки сведений.

Даю согласие на осуществление в отношении получателя субсидии проверки Управлением и органом муниципального финансового контроля за соблюдением целей, условий и порядка предоставления субсидии.

Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о получателе субсидии, о подаваемом получателем субсидии заявке и иной информации.

Даю согласие на обработку персональных данных (для физического лица).

К заявке прилагаются следующие документы на ______ листах, перечень которых установлен постановлением администрации МР "Усть-Вымский" ___________ 20__ г. N ___ "Об утверждении порядка субсидирования части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства на реализацию народных проектов в сфере малого и среднего предпринимательства, прошедших отбор в рамках проекта "Народный бюджет".

________________________                        _________________________

       (подпись)                                  (расшифровка подписи)

МП

Дата _________