Приложение N 2. Заявка на обеспечение компонентами донорской крови

Приложение N 2

к Договору N _____ бв

от 1 января 20____ г.

о безвозмездном обеспечении

компонентами донорской крови

для клинического использования

Заявка
на обеспечение компонентами донорской крови на 20____ год

Прошу принять __________________________________________

                      (наименование медицинской организации)

на безвозмездное обеспечение компонентами донорской крови, необходимыми для оказания медицинской помощи гражданам в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Главный врач Ф.И.О. ______________________________________ телефон ______________________

Ответственный за организацию трансфузионной терапии в учреждении здравоохранения Ф.И.О. _____________________________ телефон _________________________

Общий коечный фонд МО составляет ___________ коек, в том числе __________ коек, на которых оказывается трансфузиологическая помощь

N п/п	Наименование	Единица измерения	Годовая потребность
1	Эритроцитная взвесь	литр
2	Эритроцитная взвесь с удаленным лейкотромбоцитным слоем	литр
3	Эритроцитная взвесь лейкоредуцированная	литр
4	Эритроцитная взвесь размороженная, отмытая	литр
5	Отмытые эритроциты	литр
6	Концентрат тромбоцитов из единицы крови	единица
7	Концентрат тромбоцитов, полученный методом афереза, лейкоредуцированный	единица
8	Концентрат тромбоцитов, полученный методом афереза, патогенредуцированный	единица
9	Свежезамороженная плазма	литр
10	Свежезамороженная плазма (фильтрованная)	литр
11	Плазма патогенредуцированная	литр
12	Криосупернатантная плазма	литр
13	Криопреципитат	литр

Главный врач _________________________________

                           (подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель __________________ (ФИО)

Телефон ___________________

Исполнитель: __________(__________________) М.П.

Заказчик: ___________(_________________) М.П.