Приложение 1. Заявка о предоставлении права пользования участком недр местного значения

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Предоставление права пользования
участком недр местного значения
для геологического изучения в целях
поисков и оценки подземных вод, для разведки
и добычи подземных вод или для геологического
изучения в целях поисков и оценки
подземных вод, их разведки и добычи"

Бланк организации                               Руководителю Департамента

                                             природных ресурсов, экологии

                                            и агропромышленного комплекса

                                             Ненецкого автономного округа

                                                                   Ф.И.О.

                                Заявка

    о предоставлении права пользования участком недр местного значения

_________________________________________________________________________

(полное официальное наименование заявителя, адрес, ОГРН, ИНН и банковские

                 реквизиты, ф.и.о. руководителя - для

_________________________________________________________________________

      юридического лица; ф.и.о., место жительства, данные документа

           удостоверяющего его личность - для индивидуального

_________________________________________________________________________

    предпринимателя; если заявка подается от простого товарищества, то

                    перечисляются все участники;)

на основании  абзаца 8 пункта 6 статьи 10.1 Закона  Российской  Федерации

от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах" просит  предоставить  право пользование

недрами на участке недр ____________________ для ________________________

                        наименование участка      вид пользования недрами

                                недр               и целевое назначение

____________________________________.

    использования подземных вод

     Пользование участком недр планируется осуществлять в соответствие со

следующими условиями: ___________________________________________________

                   предложения заявителя по условиям пользования недрами,

_________________________________________________________________________

  включая предложения по проведению геологического изучения участка недр

________________________________________________________________________.

    с указанием видов, объемов, сроков проведения работ, ожидаемых

     результатов геологического изучения, в том числе по приросту

                      запасов полезных ископаемых

     Планируемые объемы добычи подземной воды составляют ________________

____________________________________________________________ тыс. м3/сут.

        обоснованную потребность в подземных водах

              с учетом перспективы развития

Перечень прилагаемых документов:

должность

уполномоченного лица заявителя                                    подпись

ФИО