Приложение 2. Заявка о предоставлении права пользования участком недр местного значения для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод за счет государственных средств

Приложение 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Предоставление права пользования
участком недр местного значения
для геологического изучения в целях
поисков и оценки подземных вод, для разведки
и добычи подземных вод или для геологического
изучения в целях поисков и оценки
подземных вод, их разведки и добычи"

Бланк организации                           Руководителю Департамента

                                            природных ресурсов, экологии

                                            и агропромышленного комплекса

                                            Ненецкого автономного округа

                                            Ф.И.О.

                                Заявка

 о предоставлении права пользования участком недр местного значения для

 геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод за счет

                         государственных средств

_________________________________________________________________________

(полное официальное наименование заявителя, адрес, ОГРН, ИНН и банковские

                   реквизиты, ф.и.о. руководителя - для

_________________________________________________________________________

      юридического лица; ф.и.о., место жительства, данные документа

            удостоверяющего его личность - для индивидуального

_________________________________________________________________________

     предпринимателя; если заявка подается от простого товарищества,

                    то перечисляются все участники;)

в рамках  исполнения  государственного  контракта, на основании  абзаца 8

пункта 6 статьи 10.1 Закона  Российской  Федерации от 21.02.1992 N 2395-1

"О недрах" просит  предоставить право  пользование участком недр местного

значения для геологического  изучения в целях  поисков и оценки подземных

вод на участке _____________________________________________.

                        наименование участка недр

Планируемая потребность в подземных водах составляет _____ тыс. м3/сут.

Перечень прилагаемых документов:

должность

уполномоченного лица заявителя                       подпись