Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления на территории муниципального образования
"Город Мичуринск Тамбовской области - городской округ"
муниципальной услуги "Присвоение адреса объекту
адресации или аннулирование адреса"

                                СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                  (адрес места жительства заявителя)

________________________________________________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность (далее - субъект) ____________

_________________________________________________________________________

    (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество представителя (заполняется при обращении

                           представителя заявителя)

проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                  (адрес места жительства представителя)

основной   документ,   удостоверяющий   личность  представителя  (далее -

 представитель субъекта): _______________________________________________

________________________________________________________________________,

   (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

действующего(ей) на основании __________________________________________,

                              (наименование документа, подтверждающего

_________________________________________________________________________

         полномочия представителя, его серия, номер, дата выдачи)

на  основании  статьи 9  Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  свое согласие администрации города Мичуринска

Тамбовской  области  (  Тамбовская  область, г. Мичуринск, ул. Советская,

д. 291)  и  управлению  архитектуры  и строительства администрации города

Мичуринска    Тамбовской    области  (Тамбовская  область,  г. Мичуринск,

ул. Полтавская,  дом 101) (далее - оператор) на обработку вышеуказанных и

следующих  персональных  данных  субъекта:  контактный  телефон,  e-mail,

сведения  о  правах  на  здания/сооружения,  жилые  дома, жилые и нежилые

помещения,  земельные  участки,  любая  другая  информация, относящаяся к

личности   субъекта,  доступная  либо  известная  оператору,  получающему

согласие  субъекта,  в  любой  конкретный  момент  времени, включая сбор,

запись,  систематизацию, накопление, хранение, извлечение, использование,

удаление,   с  целью  предоставления  оператором  субъекту  муниципальной

услуги  "Присвоение  адреса  объекту адресации или аннулирование адреса",

принятия  решений  или  совершения иных действий, порождающих юридические

последствия    в   отношении  субъекта  или  других  лиц,  предоставления

информации об оказываемой услуге.

     Настоящее  согласие  дается  на  период  предоставления  услуги и до

достижения  целей  обработки  персональных  данных, после чего может быть

отозвано  путем направления мною соответствующего письменного уведомления

оператору.  В  случае  отзыва  мною  согласия  на  обработку персональных

данных   оператор  обязан  прекратить  их  обработку  и  в  случае,  если

сохранение  персональных  данных  более  не требуется для целей обработки

персональных    данных,    уничтожить  персональные  данные  в  срок,  не

превышающий  тридцати дней с даты поступления указанного отзыва. В случае

отсутствия    возможности   уничтожения  персональных  данных  в  течение

указанного  срока  оператор  осуществляет блокирование таких персональных

данных  и  обеспечивает  уничтожение  персональных данных в срок не более

чем шесть месяцев.

     Настоящее  согласие  считается  данным мною третьим лицам, указанным

выше,  с  учетом  соответствующих  изменений,  а данные третьи лица имеют

право на обработку моих персональных данных.

"____" __________________ ______ г.     _________________________________

                                               (подпись заявителя)