Приложение N 2. Расписка в получении документов

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления на территории муниципального образования
"Город Мичуринск Тамбовской области - городской округ"
муниципальной услуги "Присвоение адреса объекту
адресации или аннулирование адреса"

                                РАСПИСКА

                         в получении документов

Орган предоставления услуги: Администрация города Мичуринска

Тамбовской области

Мною, ___________________________________________________________________

              (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от ______________________________________________________________

                              (наименование заявителя)

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. представителя заявителя)

действующего на основании

________________________________________________________________________,

телефон _________________________________________________________________

в отношении _____________________________________________________________

                     (наименование объекта, кадастровый номер)

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	количество экземпляров		количество листов
		подлинных	копий	подлинных	копий

Ваш документ о предоставлении муниципальной услуги будет готов к выдаче:

"___" ____________ 20___ г.

Документы сдал: Заявитель _______________________________________________

                                      (подпись, Ф.И.О. заявителя)

"___" ____________ 20___ г.

Документы принял: _______________________________________________________

                       (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего пакет

                                       документов)

"___" ____________ 20___ г.