Приложение N 4. Отчет о расходовании средств и достижении результата предоставления субсидии и показателя, необходимого для его достижения, с указанием объема выплат стимулирующего характера

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 19 июля 2021 г. - Постановление Правительства Белгородской области от 19 июля 2021 г. N 266-пп

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 июня 2021 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4

к Порядку

предоставления субсидии

частным медицинским организациям

в целях осуществления дополнительных выплат

стимулирующего характера медицинским работникам

медицинских организаций, участвующим

в проведении вакцинации против

новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

(с изменениями от 19 июля 2021 г.)

Форма

                                 Отчет

 о расходовании средств и достижении результата предоставления субсидии

и показателя, необходимого для его достижения, с указанием объема выплат

                        стимулирующего характера

    ________________________________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

N п/п	Наименование показателя использования субсидии	Единица измерения	План	Факт
1.	Количество человек, прошедших вакцинацию в данной частной медицинской организации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19)	единиц
2.	Сумма выплат медицинским работникам, участвующим в проведении вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19)	рублей

     Достоверность представленных сведений гарантирую.

     В  соответствии   с  представленной   информацией   подтверждаю  (не

подтверждаю) достижение результата использования субсидии.

     Руководитель

     организации

(уполномоченное лицо)     ________________     __________________________

                             (подпись)            (инициалы, фамилия)

"__" ____________ 20__ года            М.П.