Приложение N 2. Уведомление (запрос) об отказе от дальнейшего использования и аннулировании разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции,
аннулирование такого разрешения"

___________________________________________

(полное наименование органа местного самоуправления,

осуществляющего выдачу разрешения на установку

и эксплуатацию рекламной конструкции)

от ________________________________________

__________________________________________

(ФИО (при наличии) гражданина полностью,

ФИО (при наличии) индивидуального предпринимателя (ИП)

полностью или наименование ИП полное, должность

и ФИО (при наличии) полностью представителя

юридического лица (ЮЛ) и полное наименование)

__________________________________________

__________________________________________

(адрес проживания гражданина, местонахождение ИП, ЮЛ)

__________________________________________

(контактный телефон, адрес электронной почты, почтовый адрес)

Уведомление (запрос)
об отказе от дальнейшего использования и аннулировании разрешения на установку рекламной конструкции

В соответствии с пунктом 1 части 18 статьи 19 Федерального закона от 13.03.2006 N 38-ФЗ "О рекламе" уведомляю Вас о своем отказе от дальнейшего использования Разрешения и прошу аннулировать Разрешение на установку рекламной конструкции от _____________________ N _______________.

Приложение (документы, подтверждающие прекращение договора, заключенного между собственником или иным законным владельцем недвижимого имущества, к которому присоединена рекламная конструкция и владельцем рекламной конструкции):

1. _________________________________________________________________;

2. _________________________________________________________________;

3. _________________________________________________________________;

4. _________________________________________________________________;

5. _________________________________________________________________

_______________	_________________	/	________________________/
(дата)	(подпись,		фамилия, инициалы)