Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции,
аннулирование такого разрешения"

__________________________________________

(полное наименование органа местного

самоуправления, осуществляющего выдачу разрешения

на установку и эксплуатацию рекламной конструкции)

от ________________________________________

__________________________________________

(ФИО (при наличии) гражданина полностью,

ФИО (при наличии) индивидуального предпринимателя (ИП)

полностью или наименование ИП полное, должность

и ФИО (при наличии) полностью представителя

юридического лица (ЮЛ) и полное наименование)

__________________________________________

__________________________________________

(адрес проживания гражданина, местонахождение ИП, ЮЛ)

__________________________________________

(контактный телефон, адрес электронной почты, почтовый адрес)

Заявление
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Регистрационный номер N ____________ Дата регистрации ________________

________________________________________________________________________

(ФИО (при наличии) гражданина полностью, ФИО (при наличии) индивидуального предпринимателя (ИП) полностью или наименование ИП полное, должность и ФИО (при наличии) полностью представителя юридического лица (ЮЛ) и полное наименование)

Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции.

Сведения о заявителе

Юридический адрес, индекс _______________________

Фактический адрес, индекс ________________________

Телефон __________________

ИНН ______________________

ФИО руководителя (должность, телефон) ___________________________

Лица, уполномоченные совершать действия от имени организации

________________________

Срок резервирования места установки конструкции до ________________________

_______________________________________________________________________

(ФИО, полномочия, телефон лица, подавшего заявку)

_____________________________

(дата подачи заявки)

_______________________________

(подпись лица, подавшего заявку)

Сведения о рекламной конструкции и месте ее установки

Адрес установки ________________________________________________________

Тип рекламной конструкции _____________________________________________

Освещенность __________________________________________________________

Размеры _______________________________________________________________

Площадь информационного поля __________________________________________

Собственник или иной законный владелец недвижимого имущества - места присоединения рекламной конструкции ____________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Правовые основания владения местом установки рекламной конструкции _______

_______________________________________________________________________

Сведения об общей площади информационных полей рекламных конструкций, разрешения на установку которых выданы заявителю и его аффилированным лицам на территории Кемеровского муниципального округа ___________________________

Документы, прилагаемые к заявлению (отметить в квадрате любым знаком):

1.	Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (для юридических лиц), выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (для индивидуальных предпринимателей), сформированная по состоянию не ранее чем за три месяца до обращения
2.	Копия паспорта гражданина Российской Федерации (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей) - страницы 2, 3, 5
3.	Подтверждение (в письменной форме) согласия собственника или иного законного владельца соответствующего недвижимого имущества на присоединение к этому имуществу рекламной конструкции либо копию договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции, заключенного с собственником земельного участка, здания или иного недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция, либо с лицом, управомоченным собственником такого имущества, в том числе с арендатором
4.	Копии документов, подтверждающих право собственности или иные законные права на недвижимое имущество, к которому присоединяется рекламная конструкция (для заявителей, являющихся правообладателями соответствующего недвижимого имущества)
5.	Копия протокола общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме о передаче в пользование иным лицам общего имущества собственников помещений в многоквартирном доме - предоставляется в случае размещения рекламной конструкции на стенах или фасадах жилых домов
6.	Фотофиксация - фотография предполагаемого места размещения рекламной конструкции, дающая четкое представление о том, какие близлежащие рекламные конструкции, дорожные знаки, здания, участки дороги находятся вблизи предполагаемого места установки рекламной конструкции
7.	Эскизный проект рекламной конструкции, выполненный в цвете и представляющий фронтальные виды рекламной конструкции с габаритными размерами и площадью
8.	Проектно-конструкторская документация на рекламную конструкцию с указанием материалов, параметров и основных узлов конструкции - предоставляется в случае размещения отдельно стоящей рекламной конструкции
9.	Платежное поручение об оплате государственной пошлины
10.	Договор на установку и эксплуатацию рекламной конструкции, заключенный владельцем рекламной конструкции с собственником или иным, указанным в частях 5, 6, 7 статьи 19 Федерального закона от 13.03.2006 N 38-ФЗ "О рекламе" законным владельцем земельного участка, здания или иного недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция
11.	Свидетельство регистрации товарного знака (знака обслуживания) в случае, если в эскизе изображения используется товарный знак (знак обслуживания) рекламодателя
12.	Техническое заключение о безопасном состоянии отдельно стоящей рекламной конструкции, ее строительных (несущих) конструкций или крупногабаритной рекламной конструкции, установленной на объекте капитального строительства, в случае выдачи разрешения на эксплуатацию ранее установленной рекламной конструкции, срок действия разрешения которой истек
13.	Доверенность на представителя заявителя (в случае представительства), оформленная в установленном порядке, на право предоставления интересов по оформлению разрешительной документации (подача заявления, получения решения органа предоставления муниципальной услуги)

14. Согласования (заключения) уполномоченных органов (в случае самостоятельного прохождения заявителем согласований):

Наименование документа	Количество

Технологические характеристики	Размеры конструкции
Не применяется Без подсвета Внешний подсвет Внутренний подсвет Технологически сложная конструкция Электронное табло Роллер Призмавижн Автоматически сменная экспозиция	Высота (см) ________________________ Ширина (см) _______________________ Площадь (кв. м) _____________________
	Параметры конструкции
	Количество сторон __________________ ___________________________________ Количество элементов _______________

Заявитель (представитель заявителя)	___________________________
	ФИО

Телефоны: ____________________________

Подпись заявителя (представителя заявителя) _________________________

"__" __________ 20___ г.	_______________	___________________
МП	(подпись)	(расшифровка подписи)