Приложение. Заявка на предоставление субсидии автономной некоммерческой организации "Чукотский арктический научный центр" в виде имущественного взноса в целях финансового обеспечения затрат по осуществлению уставной деятельности

Приложение
к Порядку определения объема и
предоставления субсидии автономной некоммерческой
организации "Чукотский арктический научный центр"

Начальнику (и.о. начальника)

Департамента природных ресурсов

Чукотского автономного округа

__________________________________

(Ф.И.О.)

Заявка
на предоставление субсидии автономной некоммерческой организации "Чукотский арктический научный центр" в виде имущественного взноса в целях финансового обеспечения затрат по осуществлению уставной деятельности

Прошу рассмотреть возможность предоставления _______________________________

___________________________________________________________________________

(наименование заявителя)

субсидии в размере: ________________________________________________________

(цифрами и прописью)

в целях финансового обеспечения затрат по осуществлению уставной деятельности Организации в соответствии с настоящим Порядком.

Настоящим подтверждаю, что по состоянию на __________ 20 ___ г.:

у _______________________________________________________________________

(полное наименование некоммерческой организации)

отсутствуют неисполненные обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, отсутствует просроченная задолженность по возврату в окружной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед окружным бюджетом;

___________________________________________________________________________

(полное наименование некоммерческой организации)

не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении _________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование некоммерческой организации)

не введена процедура банкротства, деятельность _______________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование некоммерческой организации)

не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

Информация о заявителе:

Полное наименование заявителя: ______________________________________________

Юридический адрес заявителя: ________________________________________________

Почтовый адрес Заявителя: ___________________________________________________

Контактный телефон, факс, e-mail: _____________________________________________

Контактное лицо: ____________________________________________________________

Банковские реквизиты:

ИНН _______________________________________________________________________

КПП________________________________________________________________________

БИК________________________________________________________________________

Банк________________________________________________________________________

Получатель: _________________________________________________________________

р/счет ______________________________________________________________________

к/счет ______________________________________________________________________

ОГРН _______________________________________________________________________

ОКТМО ______________________________________________________________________

ОКПО _______________________________________________________________________

ОКАТО ______________________________________________________________________

ОКОПФ ______________________________________________________________________

ОКФС _______________________________________________________________________

Прилагаемый пакет документов:

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю:

Заявитель: _________________________________/__________________/

(Ф.И.О., должность) (подпись)

М.П.

Дата представления Заявки: ___________________________________

Все пункты и графы заявки должны быть заполнены в обязательном порядке рукописным или печатным способом, позволяющим с достоверностью определить содержание текста. При заполнении заявки рукописным способом применяются чернила черного либо синего (фиолетового) цвета.