Приложение 8. Форма Заявления о предоставлении Государственной услуги в соответствии с частью "в" подпункта 6.1.1 пункта 6.1 Административного регламента

Приложение 8
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление гражданам субсидий
на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг"

Форма Заявления
о предоставлении Государственной услуги в соответствии с частью "в" подпункта 6.1.1 пункта 6.1 Административного регламента

                               Заявление

               о возобновлении предоставления гражданам

                      субсидии на оплату жилого

                    помещения и коммунальных услуг

     В __________________________________________________________________

                        (наименование Администрации)

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя)

     1. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

   (указывается адрес места жительства Заявителя в Московской области)

_________________________________________________________________________

тел.: _____________________________________________

СНИЛС _____________________________________________

адрес электронной почты: __________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Сведения о представителе Заявителя (доверенном лице):

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается адрес места жительства представителя Заявителя в Московской

                                области)

тел.: ______________________________________________

СНИЛС ______________________________________________

адрес электронной почты: ___________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя:

________________________________________________________________________,

                          (наименование, номер)

выдан ___________________________________________________________________

             (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

     2.  Прошу  возобновить  мне предоставление субсидии на оплату жилого

помещения    и    коммунальных  услуг  в  соответствии  с  постановлением

Правительства  Российской Федерации от 14.12.2005 N 761 "О предоставлении

субсидий  на  оплату  жилого помещения и коммунальных услуг" по следующим

причинам:

/-\ полное   погашение  задолженности  по  оплате  жилого   помещения   и

\-/ коммунальных услуг;

/-\ заключение соглашение о  поэтапном погашении задолженности  по оплате

\-/ жилого помещения и коммунальных услуг.

     На  обработку  моих  персональных данных, содержащихся в Заявлении и

прилагаемых к нему документах, согласен (согласна).

"__" ____________ 20__

________________________________      _______________________________

подпись Заявителя (представителя        ФИО Заявителя (представителя

          Заявителя)                              Заявителя)