Приложение 7. Форма Заявления о предоставлении Государственной услуги в соответствии с частью "б" подпункта 6.1.1 пункта 6.1 Административного регламента

Приложение 7
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление гражданам субсидий
на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг"

Форма Заявления
о предоставлении Государственной услуги в соответствии с частью "б" подпункта 6.1.1 пункта 6.1 Административного регламента

                               Заявление

               о прекращении предоставления гражданам

                       субсидии на оплату жилого

                     помещения и коммунальных услуг

     В __________________________________________________________________

                       (наименование Администрации)

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя)

     1. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

  (указывается адрес места жительства Заявителя в Московской области)

тел.: ______________________________________________

СНИЛС ______________________________________________

адрес электронной почты: ___________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Сведения о представителе Заявителя (доверенном лице):

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

     Адрес места жительства _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается адрес места жительства представителя Заявителя в Московской

                                области)

тел.: ______________________________________________

СНИЛС ______________________________________________

адрес электронной почты: ___________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя: _______

                                                    (наименование, номер)

_____________________ выдан _____________________________________________

                   (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

     2.   Прошу  прекратить  предоставление  субсидии  на  оплату  жилого

помещения    и    коммунальных  услуг  в  соответствии  с  постановлением

Правительства  Российской Федерации от 14.12.2005 N 761 "О предоставлении

субсидий  на  оплату  жилого помещения и коммунальных услуг" по следующим

причинам:

/-\ изменения места постоянного жительства Заявителя

\-/

/-\ изменение основания проживания Заявителя и (или) членов его семьи

\-/

/-\ изменение состава семьи Заявителя и (или) членов его семьи

\-/

/-\ изменение гражданства Заявителя и (или) членов его семьи

\-/

/-\ изменение размера доходов Заявителя и (или) членов его семьи

\-/

     На  обработку  моих  персональных данных, содержащихся в Заявлении и

прилагаемых к нему документах, согласен (согласна).

"__" __________ 20__

________________________________      _______________________________

подпись Заявителя (представителя        ФИО Заявителя (представителя

          Заявителя)                              Заявителя)