Приложение 6. Форма Заявления о предоставлении Государственной услуги в соответствии с частью "а" подпункта 6.1.1 пункта 6.1 Административного регламента

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление гражданам субсидий
на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг"

Форма Заявления
о предоставлении Государственной услуги в соответствии с частью "а" подпункта 6.1.1 пункта 6.1 Административного регламента

                                Заявление

                о предоставлении гражданам субсидий

          на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     В __________________________________________________________________

                         (наименование Администрации)

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя)

     1. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

  (указывается адрес места жительства Заявителя в Московской области)

_________________________________________________________________________

тел.: _____________________________________________

снилс _____________________________________________

адрес электронной почты: __________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Сведения о представителе Заявителя (доверенном лице):

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

     Адрес места жительства _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается адрес места жительства представителя Заявителя в Московской

                                   области)

тел.: _____________________________________________

СНИЛС _____________________________________________

адрес электронной почты: __________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя:

________________________________________________________________________,

                          (наименование, номер)

выдан ___________________________________________________________________

             (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

     2.   Прошу  предоставить  субсидию  на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Степень родства и/или свойства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Наличие права Заявителя и (или) членов его семьи на льготы, меры социальной поддержки и компенсации по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (с указанием наименования)
1		Заявитель
2

в    настоящее    время    зарегистрированных    по   месту    в    жилом

помещении по адресу:

_________________________________________________________________________

       (укажите место постоянной регистрации каждого члена семьи)

     3.    Сведения   о  документах,  подтверждающих  правовые  основания

владения и пользования Заявителем жилым помещением:

Наименование документа: _________________________________________________

Номер документа: ________________________________________________________

Дата выдачи документа ___________________________________________________

     4.    Сведения  о  доходах  Заявителя  и  (или)  членов  его  семьи,

учитываемых  при  решении вопроса о предоставлении Государственной услуги

2:

Вид дохода:

/-\ заработная плата

\-/

/-\ пенсия

\-/

/-\ пособие на ребенка

\-/

/-\ доход от предпринимательской деятельности

\-/

/-\ алименты

\-/

/-\ выплаты и компенсации  из  государственных и муниципальных  бюджетов,

\-/ внебюджетных фондов

/-\ стипендия

\-/

/-\ иное ________________________________________________________________

\-/                         (укажите иной вид дохода)

     Сведения  о  доходах  за  6  календарных  месяцев (отсчет указанного

6-месячного  периода начинается за 6 месяцев до месяца подачи Заявления о

предоставлении Государственной услуги)

     Размер дохода (помесячно): _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (указывается доход каждого члена семьи)

     Прошу    перечислять    субсидию    на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных услуг посредством:

_________________________________________________________________________

(указывается способ выплаты: банковский счет или вклад до востребования с

                           реквизитами банка).

     5. Представленные мною документы и копии документов в количестве ___

шт.

     6.    Обязуюсь   использовать  субсидии  только  для  оплаты  жилого

помещения  и  коммунальных  услуг  (в  том  числе на приобретение твердых

видов  топлива  при  наличии  печного  отопления  и баллонов со сжиженным

газом)  и,  в  случае  изменения  обстоятельств  в семье (изменение места

постоянного    жительства,  основания  проживания,  гражданства,  состава

семьи),  представить подтверждающие документы в течение 1 (Одного) месяца

после наступления этих событий.

     На  обработку  моих  персональных данных, содержащихся в Заявлении и

прилагаемых к нему документах, согласен (согласна).

"__" ______________ 20__

________________________________      _______________________________

подпись Заявителя (представителя        ФИО Заявителя (представителя

          Заявителя)                              Заявителя)

___________________________________

     2    В    соответствии  с  постановлением  Правительства  Российской

Федерации  от  14.12.2005  N 761  "О  предоставлении  субсидий  на оплату

жилого  помещения  и  коммунальных  услуг",  постановлением Правительства

Российской  Федерации  от  20.08.2003  N 512  "О  перечне  видов доходов,

учитываемых  при  расчете  среднедушевого  дохода  семьи и дохода одиноко

проживающего   гражданина  для  оказания  им  государственной  социальной

помощи"  необходимо  указать  виды  доходов,  учитываемые  при назначении

субсидии  на оплату жилого помещения и коммунальных услуг. При исчислении

совокупного  дохода  семьи  получателя субсидии независимо от раздельного

или  совместного  проживания  учитываются  доходы  граждан, являющихся по

отношению  к  получателю  субсидии  или  членам  его  семьи:  а) супругом

(супругой);  б) родителями или усыновителями несовершеннолетних детей; в)

несовершеннолетними детьми, в том числе усыновленными.