Приложение 3. Форма заявления об отказе в предоставлении земельного участка

Приложение 3

к Порядку

Форма заявления
об отказе в предоставлении земельного участка

                             В Администрацию городского округа

                             Лосино-Петровский

                             от _________________________________________

                             полные сведения о заявителе: Ф.И.О.

                             физического лица

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             вид документа, удостоверяющего личность,

                             серия, номер документа, кем и когда выдан

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Контактная информация: почтовый адрес,

                             по которому будет направлен ответ заявителю

                             ____________________________________________

                             телефон: ___________________________________

                             эл. почта: _________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я __________________________________________________________________

                               (ФИО)

и члены моей многодетной семьи, отказываемся от предлагаемого  земельного

участка с кадастровым номером 50:14: _______________, площадью __________

кв. м, расположенного по адресу: Московская область, ____________________

________________________________________________________________________.

     На обработку персональных  данных  заявителя  и  членов  многодетной

семьи,  содержащихся  в  заявлении  и  прилагаемых  к  нему   документах,

согласен.

Подпись __________                                        Дата __________