Приложение N 1. Заявление на получение субсидии

Приложение N 1
к Положению

                                    В Кировскую районную администрацию

                                    от___________________________________

                                       (указание должности руководителя,

                                       полное наименование организации,

                                                   Ф.И.О.)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                          на получение субсидии

     Прошу  предоставить  субсидию  на  возмещение  затрат,  связанных  с

производством,   выпуском  и  распространением  периодического  печатного

издания  (газеты) "__________" в  соответствии с постановлением Кировской

районной администрации от _________________ N ______    "Об   утверждении

положения    о  порядке    предоставления  субсидий   юридическим  лицам,

индивидуальным предпринимателям - издателям печатных   средств   массовой

информации   на   возмещение    затрат,    связанных   с   производством,

выпуском и  распространением периодических печатных изданий" в 20___году.

_________________________________________________________________________

                       (наименование Организации)

1.	Полное наименование юридического лица,ИП - редакции газеты
2.	Адрес юридического лица, ИП - редакции газеты (юридический и фактический, телефон, факс, е- mail)
3.	ИНН
4.	ОГРН
5.	Наименование банка, БИК
6.	К/ счет, Р/ счет
7.	Руководитель юридического лица,Ф.И.О. индивидуального предпринимателя - редакции газеты (Ф.И.О., наименование должности)
8.	Главный бухгалтер юридического лица - редакции газеты (Ф.И.О., наименование должности телефон)
9.	Наименование газеты
10.	Учредитель газеты
11.	Главный редактор газеты (Ф.И.О.)
12.	Дата регистрации газеты
13.	Тематика и (или) специализация газеты
14.	Объем рекламы в газете (% объема одного номера)
15.	Форма распространения газеты
16.	Территория распространения газеты (наименование поселений МР)