Приложение N 5. Разрешение на захоронение умершего в родственную могилу, на свободные места в оградах с такими могилами или в семейное (родовое) захоронение

Приложение N 5
к Административному регламенту

          ФОРМА РАЗРЕШЕНИЯ НА ЗАХОРОНЕНИЕ УМЕРШЕГО В РОДСТВЕННУЮ

          МОГИЛУ, НА СВОБОДНЫЕ МЕСТА В ОГРАДАХ С ТАКИМИ МОГИЛАМИ

                    ИЛИ В СЕМЕЙНОЕ (РОДОВОЕ) ЗАХОРОНЕНИЕ

                             Разрешение N ____

       на захоронение умершего в родственную могилу, на свободные

            места в оградах с такими могилами или в семейное

                           (родовое) захоронение

Выдано __________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

паспорт ________________ выдан "__" _____________ ____ г. _______________

         (серия, номер)

_________________________________________________________________________

                                    (кем выдан)

адрес: __________________________________________________________________

                          (место проживания, телефон)

на  основании  поданного  заявления  о  выделении  земельного участка для

захоронения умершего ____________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество умершего)

на кладбище _________________________ расположенном по адресу: __________

_________________________________________________________________________

Сведения о месте погребения: Участок

N ряда ________ N могилы _______ размер участка для погребения ___ кв. м.

Примечание:  разрешение  предъявляется по требованию  работника  кладбища

при подготовке места погребения, при погребении умершего.

Организация, осуществляющая погребение: _________________________________

Руководитель:           ________________ ________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                  место печати