Приложение N 2. Образец формы программы

Приложение N 2
к Положению о порядке
предоставления субсидий
социально ориентированным
некоммерческим организациям
на реализацию социально
значимых программ и мероприятий

Программа _______________________________________________________________

                                (наименование)

1. Информация о заявителе
1.	Полное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
2.	Дата государственной регистрации организации
3.	Руководитель организации (должность, Ф.И.О. полностью)
4.	Количество членов организации
5.	Количество штатных сотрудников, волонтеров
6.	Основные направления деятельности (в соответствии с учредительными документами)
7.	География (территория) деятельности организации
8.	Краткий перечень основных реализованных за последний год программ/проектов с указанием наименования, суммы и источника финансирования
9.	Имеющиеся материально-технические и другие ресурсы организации, помещение, оборудование и т.д.
10.	Адрес организации (юридический, фактический)
11.	Номер телефона
12.	Адрес электронной почты (при наличии)
13.	Адрес интернет-сайта организации (при наличии)
14.	Реквизиты организации:
	ИНН/КПП
	ОГРН
	Расчетный счет
	Наименование и местонахождение обслуживающего
	банка
	БИК
	Корреспондентский счет
2. Информация о программе
1.	Название программы
2.	Направление, по которому подается программа (в соответствии с Положением о порядке предоставления субсидий)
3.	География (территория) реализации программы
4.	Сроки реализации программы
5.	Основная целевая группа, на которую направлена программа (возраст, социальная категория и т.д.)
6.	Планируемый количественный охват целевой группы мероприятиями программы
7.	Постановка проблемы, актуальность и социальная значимость программы (кратко)
8.	Цели и задачи программы
9.	Полная стоимость программы (руб.)
10.	Запрашиваемый в рамках конкурса размер субсидии из бюджета города Железногорска Курской области
11.	Предполагаемые собственные (привлеченные) средства на реализацию программы (руб.)
12.	Краткое описание программы, механизмов ее реализации и основных этапов (не более 1 страницы машинописного текста)
13.	Планируемые (ожидаемые) результаты реализации программы, предполагаемый социальный эффект
14.	Дополнительная информация о программе (при наличии)
3. Рабочий план-график реализации программы
N п/п	Наименование мероприятия		Сроки выполнения		Ответственный исполнитель
1.
...
4. Смета программы
N п/п	Статья расходов (направления расходования субсидии) <*>	Расчет стоимости		Размер запрашиваемой субсидии, руб.		Собственный вклад /внебюджетные средства, руб.
1.
...
	Итого

Руководитель организации      _________  ____________________________

                              (подпись)     (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер организации _________  ____________________________

                              (подпись)     (расшифровка подписи)

"__"___________ 20__ г.

МП.

     <*> Планируемые расходы должны соответствовать требованиям Положения

о   порядке    предоставления    субсидий    социально    ориентированным

некоммерческим организациям на  реализацию  социально  значимых  программ

и мероприятий