Приложение N 7. Заявление на предоставление услуги по обеспечению слуховыми аппаратами

Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 03.06.2021 N 1223-п

Форма

                                   Кому: ГАУЗ СО "Свердловская областная

                                         клиническая больница N 1"

                                   От кого:______________________________

                                                (ФИО, адрес пациента

                                              (представителя пациента)

                        ЗАЯВЛЕНИЕ N____________

     на предоставление услуги по обеспечению слуховыми аппаратами

Я, пациент (ка)__________________________________________________________

                                      (ФИО пациента)

проживающий по адресу___________________________________________________,

прошу  оказать  медицинскую услугу по подбору и    обеспечению   слуховым

аппаратом.

       Пациент ______________________(__________________)

                       (подпись)            (ФИО)

"___"_____________ 201__ г.              тел.____________________

Услуга  оказывается  в  соответствии  с    постановлением   Правительства

Свердловской  области  от  03  марта  2006  года N 189-ПП "Об обеспечении

отдельных    категорий   граждан,  проживающих  в  Свердловской  области,

слуховыми аппаратами, глазными протезами".