Приложение N 8. Направление на предоставление медицинской услуги по глазному протезированию

Приложение N 8
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 03.06.2021 N 1223-п

Форма

                               НАПРАВЛЕНИЕ

      на предоставление медицинской услуги по глазному протезированию

          N____________        от "___"______________ 20___ г.

Гр. ________________________________________ год рождения________________

                (ФИО пациента)

Наименование документа, удостоверяющего личность:

свидетельство о рождении ребенка_________________________________________

паспорт:

серия_________________ номер___________________ дата выдачи______________

выдан____________________________________________________________________

                   (наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________________________________________________

Место жительства:________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз:_________________________________________________________________

Направляется в___________________________________________________________

                   (наименование медицинской организации, в которую

                               направляется гражданин)

расположенный по адресу:_________________________________________________

                              (для подбора глазного протеза).

"___" от "___"_____________ 20___ г.

Направление действительно до "___"_____________ 20___ г.

Главный внештатный специалист офтальмолог

Министерства здравоохранения

Свердловской области