Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области и Министерства социальной политики Нижегородской области от 7 мая 2021 г. N 315-367/21П/од/345 "Об утверждении порядка межведомственного взаимодействия медицинских организаций и организаций социального обслуживания в рамках реализации пилотного проекта по созданию системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами в 2021 году"

В целях реализации перечня мероприятий ("дорожной карты") по созданию и внедрению в Нижегородской области системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, признанными нуждающимися в социальном обслуживании, обеспечивающих достижение целей, показателей и результатов федерального проекта "Старшее поколение" национального проекта "Демография", утвержденного постановлением Правительства Нижегородской области от 17 декабря 2020 г. N 1060 приказываем:

1. Утвердить прилагаемый порядок межведомственного взаимодействия медицинских организаций и организаций социального обслуживания в рамках реализации пилотного проекта по созданию системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами в 2021 году (далее - Порядок).

2. Сотрудникам медицинских организаций и организаций социального обслуживания применять Порядок при осуществлении межведомственного, взаимодействия в рамках реализации системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами.

3. Настоящий приказ вступает в силу со дня его подписания.

Заместитель Губернатора Нижегородской области, министр

Д.В. Мелик-Гусейнов

Министр

Ю.А. Хабров

Утвержден
приказом
министерства здравоохранения
Нижегородской области N 315-367/21П/од
и министерства социальной политики
Нижегородской области
N 345 от 7 мая 2021 года

Порядок
межведомственного взаимодействия медицинских организаций и организаций социального обслуживания в рамках реализации пилотного проекта по созданию системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами в 2021 году
(далее - Порядок)

1. Настоящий Порядок устанавливает механизм межведомственного взаимодействия медицинских организаций, подведомственных министерству здравоохранения Нижегородской области, организаций социального обслуживания, подведомственных министерству социальной политики Нижегородской области, в рамках реализации пилотного проекта по созданию системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами в 2021 году (далее - Пилотный проект).

2. Настоящий Порядок определяет участников межведомственного взаимодействия, сроки и формы их взаимодействия.

3. Межведомственное взаимодействие осуществляется при условии предоставления гражданином информированного добровольного согласия по форме согласно приложению 1 к настоящему Порядку.

4. Участники межведомственного взаимодействия:

- медицинские организации, подведомственные министерству здравоохранения Нижегородской области (далее - медицинские организации);

- государственные организации социального обслуживания населения, подведомственные министерству социальной политики Нижегородской области (далее - организации социального обслуживания).

5. Объектом межведомственного взаимодействия являются граждане пожилого возраста и инвалиды, у которых установлены признаки нуждаемости в посторонней помощи, получающие медицинскую помощь в медицинских организациях и (или) социальные услуги в организациях социального обслуживания, а также выявленные в ходе межведомственного взаимодействия, и имеющие следующие изменения в состоянии здоровья:

5.1. Стойкое расстройство функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм, приводящее к ограничению жизнедеятельности;

5.2. Снижение функциональности, связанное с возрастом, наличием или последствиями перенесенных заболеваний и травм;

5.3. Снижение функциональности в сочетании с развитием острого заболевания или состояния, которое может ухудшить функциональное состояние пожилого человека (заболевание, потеря близкого человека, другая стрессовая ситуация или психическая травма и др.);

5.4. Снижение функциональности после выполнения медицинских вмешательств (инвазивные диагностические процедуры, хирургические вмешательства и др.);

5.5. Наличие неизлечимого прогрессирующего заболевания и состояния (паллиативные пациенты).

6. Выявление граждан пожилого возраста и инвалидов, указанных в пункте 5 настоящего Порядка, осуществляется медицинскими и социальными работниками, при выполнении своих должностных обязанностей, а также при поступлении в медицинские организации, организации социального обслуживания, соответствующей информации от физических и юридических лиц.

7. Межведомственное взаимодействие осуществляется по следующим направлениям:

- обмен информацией о гражданах пожилого возраста и инвалидах, у которых установлены признаки нуждаемости в посторонней помощи;

- обмен информацией, используемой при предоставлении медицинских и социальных услуг;

- участие в работе мобильной бригады;

- проведение совместных мероприятий в рамках реализации Пилотного проекта.

8. Обмен информацией между участниками межведомственного взаимодействия осуществляется как на бумажном носителе, так и в электронной форме в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и статьи 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статьи 6 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

9. Медицинские организации обеспечивают:

9.1. Назначение приказами главных врачей медицинских организаций лиц, ответственных за межведомственное взаимодействие в рамках реализации Пилотного проекта, включая организацию их медико-социального сопровождения;

9.2. Выявление граждан, у которых установлены признаки нуждаемости в посторонней помощи, из числа пациентов, с изменениями в состоянии здоровья, указанными в пункте 5 настоящего Порядка;

9.3. Информирование граждан, у которых установлены признаки нуждаемости в посторонней помощи, их законных представителей, родственников, лиц, осуществляющих уход за ними, о перечне предоставляемых социальных услуг, порядке и условиях предоставления социальных услуг, адресах и контактных телефонах организации социального обслуживания;

9.4. Направление оперативной и актуальной информации о выявленных гражданах, у которых установлены признаки нуждаемости в посторонней помощи, в организацию социального обслуживания по форме согласно приложению 2 к настоящему Порядку в течение одного рабочего дня с даты выявления такого гражданина или в течение одного рабочего дня с даты получения согласия законного. представителя недееспособного гражданина о направлении такой информации;

9.5. При, необходимости составление и направление в организацию социального, обслуживания рекомендаций по медико-социальному сопровождению лиц пожилого возраста и инвалидов, по форме согласно приложению 3 к настоящему Порядку (далее - медицинские рекомендации), в срок не позднее 5 рабочих дней со дня получения запроса.

10. Организации социального обслуживания обеспечивают:

10.1. Назначение приказом директора, организаций социального обслуживания лиц, ответственных за межведомственное взаимодействие в рамках реализации Пилотного проекта, включая организацию их медико-социального сопровождения;

10.2. Ведение учета лиц, нуждающихся в долговременном уходе, выявленных в ходе межведомственного взаимодействия в рамках реализации Пилотного проекта, включая организацию их медико-социального сопровождения;

10.3. Проведение информирования граждан (их законных представителей) по телефону о формах социального обслуживания в течение 1 рабочего дня со дня поступления информации от медицинских организаций;

10.4. Организация посещения граждан в целях проведения функциональной диагностики (типизации) и решение вопроса об оказании срочной социальной услуги по содействию в оформлении граждан на социальное обслуживание, в случаях получения согласия гражданина (его законного представителя) на предоставление социального обслуживания, в течение двух рабочих дней со дня получения информации от медицинских организаций;

10.5. Выявление граждан, у которых установлены признаки нуждаемости в посторонней помощи.

11. Специалисты медицинской организации и организации социального обслуживания в рамках реализации Пилотного проекта выезжают на дом к гражданам пожилого возраста и инвалидам для решения следующих задач:

- проведение осмотра пациента врачами-специалистами;

- проведение диспансеризации;

- проведение лечебных процедур и манипуляций;

- проведение лечения в дневном стационаре на дому;

- решение вопроса о направлении на стационарное лечение в гериатрическое отделение и/или специализированные медицинские организации;

- составление специалистом по социальной работе акта оценки индивидуальной потребности гражданина в предоставлении социального обслуживания;

- определение специалистом по социальной работе потребности гражданина в предоставлении социальных услуг в стационарной, либо полустационарной форме, форме социального обслуживания на дому, а также в срочных социальных услугах;

- организации и предоставления мер медико-социальной помощи гражданам пожилого возраста и инвалидам.

Приложение N 1
к Порядку межведомственного взаимодействия
медицинских организаций и организаций
социального обслуживания в рамках реализации
пилотного проекта по созданию системы
долговременного ухода за гражданами
пожилого возраста и инвалидами в 2021 году

Информированное добровольное согласие гражданина

Я, ______________________________________________________________________,

(Ф.И.О. гражданина, отчество - при наличии)

_______ года рождения, зарегистрированный(ая) по адресу: ____________________

_________________________________________________________________________

(адрес места жительства гражданина, либо законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на передачу информации о реализации лечебно-реабилитационных мероприятий, а также предоставлении социальных услуг

даю согласие на обработку персональных данных, а также передачу сведений, составляющих врачебную тайну.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", со статьей 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об охране здоровья граждан в Российской Федерации", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены и понятны.

(подпись)		(Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

____________________ г.

(дата оформления)

Приложение N 2
к Порядку межведомственного взаимодействия
медицинских организаций и организаций
социального обслуживания в рамках реализации
пилотного проекта по созданию системы
долговременного ухода за гражданами
пожилого возраста и инвалидами в 2021 году

Информация
о гражданах пожилого возраста и инвалидах, у которых установлены признаки нуждаемости в посторонней помощи

Медицинская организация, оформившая направление: ______________________

Дата составления информации: __________________________________________

Ф.И.О. пациенте: ______________________________________________________

Дата рождения: _______________________, возраст _________ лет.

СНИЛС: ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства/пребывания: _______________________

Адрес фактического проживания: ________________________________________

Контактный телефон пациента: ___________________________________________

Контактные данные родственников пациента: ______________________________

Планируемая дата выписки пациента из стационара (заполняется в стационаре при госпитализации пациента) _________________________________________

По результатам осмотра у пациента отмечены следующие отклонения в состоянии здоровья:

1.1. Общее состояние пациента
- слабость (степень выраженности):	легкая		умеренная		выраженная
Состояние после перенесенного: - острого нарушения мозгового кровообращения
- заболевания сердечно-сосудистой системы
- хирургического вмешательства
- травма
- оперативного вмешательства на опорно-двигательном аппарате
- вмешательства по поводу онкологии
- прочие состояния (указать какое) ________________________ ____________________________________________________
- наличие у пациента выраженных клинических проявлений возрастных изменений и когнитивных нарушений
1.2. Условия проживания:
Проживает:
- один
- с родственниками
- без определенного места жительства
Возможно проживание самостоятельно:
- да
- при условии посещения родственниками или социальным работником
- при условии социального обслуживания е применением технологии "Сиделка"
- не может проживать самостоятельно
- нуждается в оформлении в учреждение стационарного типа
1.3. Нуждаемость в средствах малой реабилитации и средствах ухода
Нуждается в средствах малой реабилитации:
- в ходунках
- в трости
- в костылях
- в кресле-каталке
- другое (указать) _______________________________________
Нуждается в средствах ухода:
- в памперсах
- в пеленках
- другое (указать) ______________________________________

Заключение:
		(Ф.И.О. пациента)

нуждается в осуществлении медико-социального сопровождения и организации долговременного ухода.

Лечащий врач
	(Ф.И.О. подпись)
контактный телефон:

Приложение N 3
к Порядку межведомственного взаимодействия
медицинских организаций и организаций
социального обслуживания в рамках реализации
пилотного проекта по созданию системы
долговременного ухода за гражданами
пожилого возраста и инвалидами в 2021 году

Рекомендации
по медико-социальному сопровождению лиц пожилого возраст и инвалидов, у которых установлены признаки нуждаемости в посторонней помощи

Медицинская организация, оформившая направление:

Дата составления информации:

Ф.И.О. пациента:

Дата рождения:

, возраст

лет.

СНИЛС:

Адрес регистрации по месту жительства/пребывания:

Адрес фактического проживания:

Контактный телефон пациента:

Контактные данные родственников пациента:

Наличие инвалидности:

1 группа

2 группа

3 группа

1. Рекомендации по организации быта пациента для снижения риска его падения:

1.1. Необходимо проведение уборки помещений

- не нуждается ______________________________________________

- нуждается ________________________________________________

по содержанию помещений (полы должны быть чистыми, сухими, без посторонних предметов; ковры должны быть с нескользящим основанием, без загнутых и порванных краев; в помещениях хорошее освещение и т.д.)

1.2. Помощь в расстановке мебели в помещениях для обеспечения оптимально перемещения пациента в комнатах

- не нуждается ______________________________________________

- нуждается ________________________________________________

1.3. Доступ к кровати лежачего пациента должен быть обеспечен с обеих сторон

1.4. У кровати должны быть боковые ограждения и устройство для подтягивания

- не нуждается ______________________________________________

- нуждается ________________________________________________

2. Рекомендации по питанию пациента:

2.1. По рациону, режиму питания и соблюдению питьевого режима (указать какая диета, перечень продуктов, которые должны присутствовать в питании пациента и какие необходимо исключить, кратность питания, особенности приема пищи, кормления пациента и т.д.)

в том числе ограничение потребления:

- углеводов _________________________________________________

- белков ____________________________________________________

- жиров ____________________________________________________

- соли _____________________________________________________

- питьевой режим до _________ мл в сутки

2.2. Контроль за соблюдением режима питания и питьевого режима:

- не нуждается ______________________________________________

- нуждается ________________________________________________

2.3. Контроль за условиями и сроком хранения продуктов питания:

- не нуждается ______________________________________________

- нуждается ________________________________________________

2.4. Помощь в приготовлении и приеме пищи (кормлении) пациента:

- не нуждается ______________________________________________

- нуждается ________________________________________________

3. Рекомендации по контролю за лекарственной терапией:

3.1. Нуждается в выписке рецептов на льготные медикаменты

- не нуждается ______________________________________________

- нуждается ________________________________________________

(указать какой врач осуществляет выписку медикаментов, кратность выписки рецептов и т.д.)

3.2. Необходим контроль за приемом медикаментов, в том числе обезболивающей терапией:

Наименование препарата на русском языке

Время приема

Режим дозировки

утро

обед

вечер

ночь

4. Рекомендации по осуществлению ухода:

4.1. Наблюдение за состоянием кожных покровов с целью выявления пролежней на ранних стадиях

- не нуждается ______________________________________________

- нуждается ________________________________________________

(частота осмотра кожных покров)

4.2. Смена положения тела с целью профилактики пролежней (ежедневно (утро/обед/вечер)

- не нуждается ______________________________________________

- нуждается ________________________________________________

(частота смены положения тела)

5. Рекомендации по физической активности:

5.1. проведение общеукрепляющей гимнастики

- не нуждается ______________________________________________

- нуждается ________________________________________________

(перечислить комплексы и виды упражнений; какие группы мышц, системы организма, суставы необходимо задействовать и какие исключить при проведении гимнастики; определить степень нагрузки; кратность и продолжительность проведения упражнений и т.д.)

Лечащий врач

(Ф.И.О. подпись)

контактный телефон: