Приложение 1. Пояснения к дополнительной заявке по международному непатентованному наименованию

Приложение 1
к Порядку формирования дополнительной
заявки для обеспечения отдельных категорий
граждан Российской Федерации, проживающих
в Самарской области, лекарственными препаратами
для медицинского применения, медицинскими
изделиями и специализированными продуктами
лечебного питания для детей-инвалидов, за счет
средств федерального и областного бюджетов

Пояснения
к дополнительной заявке по международному непатентованному наименованию

____________________________________________________________________

              (наименование медицинской организации)

            по _________________ программе на 20___ год

N п/п	МНН, дозировка, лекарственная форма, фасовка согласно РУ или согласно бланку заявки	Ед. изм.	Заявлено в предыдущем году Основная заявка (уп.)	Заявлено в предыдущем году Дополнительная заявка (уп.)	Среднемесячный расход в прошлом году с учетом основных и дополнительных заявок (уп.)	Заявлено на текущий год в основной заявке (уп.)	Заявлено на текущий год в дополнительных заявках (уп.)	Остаток в аптеке на дату составления доп. заявки (уп.)	% доп. заявок нарастающим итогом от выделенного финансирования на текущий год по состоянию на дату подачи доп. заявки (не более 15% от объема выделенного финансирования на текущий год)	Остаток лимитов финансовых средств МО на момент составления текущей доп. заявки (сумма, руб.)	Заявляемое кол-во (указываются целые упаковки)	Цена за уп. (согласно бланку на текущий год), (руб.)	Сумма (руб.)	Остаток лимитов финансовых средств по МО после составления текущей доп. заявки (руб.)	Номер и дата документа (ВК, или иной документ - предоставляется)
1	2	3	4	5	б	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

Руководитель медицинской организации                    Подпись, ФИО

                                                                  МП

Ответственный за льготное лекарственное обеспечение - ФИО, телефон

Исполнитель - ФИО, телефон