Приложение 2. Пояснения к дополнительной заявке по торговому наименованию

Приложение 2
к Порядку формирования дополнительной
заявки для обеспечения отдельных категорий
граждан Российской Федерации, проживающих
в Самарской области, лекарственными препаратами
для медицинского применения, медицинскими
изделиями и специализированными продуктами
лечебного питания для детей-инвалидов, за счет
средств федерального и областного бюджетов

Пояснения
к дополнительной заявке по торговому наименованию

____________________________________________________________________

               (наименование медицинской организации)

             по ________________ программе на 20__ год

N п/п	ФИО пациента, дата рождения	МНН	Торговое наименование, дозировка, лекарственна я форма, фасовка согласно РУ или согласно бланку заявки	Входит в перечень ЖНВЛП (Да/нет)	Заявлено в предыдущем году на данного пациента Основная заявка	Заявлено в предыдущем году на данного пациента Дополнительная заявка	Остаток лимитов финансовых средств по МО на момент составления текущей доп. заявки	Заявленное кол-во уп. на текущий год (с учетом уже предоставленных доп. заявок)	Заявляемое кол-во (указываются целые упаковки)	Цена за уп. (согласно бланку на текущий год)	Сумма, (руб)	Остаток лимитов финансовых средств по МО после составления текущей доп. заявки, (руб)	Номер и дата документ а (ВК, НПР или иной документ предоставляется)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Руководитель медицинской организации                    Подпись, ФИО

                                                        МП

Ответственный за льготное лекарственное обеспечение - ФИО, телефон

Исполнитель - ФИО, телефон