Приложение 2. Пояснения к дополнительной заявке по торговому наименованию

Приложение 2
к Порядку формирования дополнительной
заявки для обеспечения отдельных категорий
граждан Российской Федерации, проживающих
в Самарской области, лекарственными препаратами
для медицинского применения, медицинскими
изделиями и специализированными продуктами
лечебного питания для детей-инвалидов, за счет
средств федерального и областного бюджетов

Пояснения
к дополнительной заявке по торговому наименованию

____________________________________________________________________

               (наименование медицинской организации)

             по ________________ программе на 20__ год

N п/п

ФИО пациента, дата рождения

МНН

Торговое наименование, дозировка, лекарственна я форма, фасовка согласно РУ или согласно бланку заявки

Входит в перечень ЖНВЛП (Да/нет)

Заявлено в предыдущем году на данного пациента Основная заявка

Заявлено в предыдущем году на данного пациента Дополнительная заявка

Остаток лимитов финансовых средств по МО на момент составления текущей доп. заявки

Заявленное кол-во уп. на текущий год (с учетом уже предоставленных доп. заявок)

Заявляемое кол-во (указываются целы