Приложение 1. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности в медицинских организациях, подведомственных Департаменту здравоохранения Орловской области

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения Орловской области
от 29 апреля 2021 г. N 352

Порядок
оказания медицинской помощи женщинам в период беременности в медицинских организациях, подведомственных Департаменту здравоохранения Орловской области

1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания медицинской помощи женщинам в период беременности в медицинских организациях, подведомственных Департаменту здравоохранения Орловской области (далее - медицинские организации).

2. Медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается в рамках первичной доврачебной медико-санитарной помощи, первичной врачебной медико-санитарной помощи и первичной специализированной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи и скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)" и (или) "акушерскому делу".

3. В малочисленных населенных пунктах, в которых отсутствуют специализированные медицинские организации (их структурные подразделения), первичная доврачебная медико-санитарная помощь женщинам во время беременности оказывается в фельдшерско-акушерских пунктах акушеркой, фельдшером или в случае их отсутствия - медицинской сестрой.

4. При оказании медицинской помощи женщинам во время беременности медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов в случае возникновения осложнений течения беременности обеспечивается консультация врача - акушера-гинеколога и врача-специалиста по профилю заболевания, в том числе с применением телемедицинских технологий.

5. Первичная специализированная медико-санитарная помощь женщинам во время беременности с целью профилактики, диагностики и лечения ее осложнений оказывается в женской консультации.

6. Женские консультации, оказывающие первичную специализированную медико-санитарную помощь в Орловской области, делятся на три группы (уровня):

6.1. первая группа (уровень) - акушерско-гинекологические кабинеты БУЗ Орловской области "Болховская ЦРБ", БУЗ Орловской области "Верховская ЦРБ", БУЗ Орловской области "Глазуновская ЦРБ", БУЗ Орловской области "Должанская ЦРБ", БУЗ Орловской области "Дмитровская ЦРБ", БУЗ Орловской области "Залегощенская ЦРБ", БУЗ Орловской области "Знаменская ЦРБ", БУЗ Орловской области "Колпнянская ЦРБ", БУЗ Орловской области "Корсаковская ЦРБ", БУЗ Орловской области "Кромская ЦРБ", БУЗ Орловской области "Краснозоренская ЦРБ", БУЗ Орловской области "Малоархангельская ЦРБ", БУЗ Орловской области "Нарышкинская ЦРБ", БУЗ Орловской области "Новодеревеньковская ЦРБ", БУЗ Орловской области "Новосильская ЦРБ", БУЗ Орловской области "Покровская ЦРБ", БУЗ Орловской области "Плещеевская ЦРБ", БУЗ Орловской области "Свердловская ЦРБ", БУЗ Орловской области "Сосковская ЦРБ", БУЗ Орловской области "Троснянская ЦРБ", БУЗ Орловской области "Хотынецкая ЦРБ", БУЗ Орловской области "Шаблыкинская ЦРБ";

6.2. вторая группа (уровень) - женские консультации:

женская консультация БУЗ Орловской области "Ливенская ЦРБ";

женская консультация БУЗ Орловской области "Мценская ЦРБ";

женская консультация N 1 Железнодорожного района г. Орла БУЗ Орловской области "Городская больница им. С.П. Боткина";

женская консультация N 2 Северного района г. Орла БУЗ Орловской области "Городская больница им. С.П. Боткина";

женская консультация Заводского района г. Орла БУЗ Орловской области "Родильный дом";

женская консультация Советского района г. Орла БУЗ Орловской области "Родильный дом";

6.3. третья группа (уровень) - женская консультация перинатального центра БУЗ Орловской области "НКМЦ им. З.И. Круглой", отделение охраны репродуктивного здоровья перинатального центра БУЗ Орловской области "НКМЦ им. З.И. Круглой".

7. Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности осуществляется в соответствии с настоящим Порядком на основе схемы маршрутизации, являющейся приложением 10 к настоящему приказу.

8. При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся:

врачом - акушером-гинекологом - не менее пяти раз;

врачом-терапевтом - не менее двух раз (первый осмотр не позднее 7 - 10 дней от первичного обращения к акушеру-гинекологу);

врачом-стоматологом - не менее одного раза;

врачом-офтальмологом - не менее одного раза (не позднее 14 дней после первичного обращения к акушеру-гинекологу);

другими врачами-специалистами - по показаниям, с учетом сопутствующей патологии.

9. При постановке беременной женщины на учет в соответствии с заключениями профильных врачей-специалистов врачом - акушером-гинекологом до 11 - 12 недель беременности делается заключение о возможности вынашивания беременности. Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной женщины и плода делается врачом - акушером-гинекологом до 20 недель беременности.

10. При выявлении медицинских показаний для искусственного прерывания беременности при сроке до 22 недель беременности женщины направляются в перинатальный центр БУЗ Орловской области "НКМЦ им. З.И. Круглой" для проведения перинатального консилиума и решения вопроса о возможном прерывании беременности.

11. При сроках беременности 11 - 14 и 19 - 21 недель беременным женщинам проводится оценка антенатального развития плода с целью выявления таких нарушений, как задержка роста плода, риск преждевременных родов, риск преэклампсии, хромосомные аномалии (далее - ХА) и пороки развития плода (далее - ПРП).

11.1. На первом этапе при сроке беременности 11 - 14 недель беременная женщина, наблюдающаяся в центральной районной больнице, направляется в отделение антенатальной охраны плода перинатального центра БУЗ Орловской области "НКМЦ им. З.И. Круглой" для проведения ультразвукового исследования (далее - УЗИ) врачами-специалистами, прошедшими повышение квалификации по проведению скринингового УЗИ беременных в I триместре (диагностике нарушений развития плода), и забора образцов крови для определения материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина A (PAPP-A)) и свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина (св. ХГЧ) с талоном-направлением по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 года N 1130н.

Пациентку на прием к специалисту ультразвуковой диагностики отделения антенатальной охраны плода перинатального центра БУЗ Орловской области "НКМЦ им. З.И. Круглой" записывает лечащий врач - акушер-гинеколог посредством региональной медицинской информационной системы или через регистратора отделения антенатальной охраны плода перинатального центра БУЗ Орловской области "НКМЦ им. З.И. Круглой" по телефону: + 7 (4862) 59-91-52.

В перинатальном центре БУЗ Орловской области "НКМЦ им. З.И. Круглой" после УЗИ пациентка направляется в процедурный кабинет для забора крови на биохимическое исследование.

11.1.2. Беременные женщины, наблюдающиеся в женских консультациях города Орла, проходят первое УЗИ по месту наблюдения.

Женской консультацией города Орла организуется доставка образцов крови для определения материнских сывороточных маркеров в перинатальный центр БУЗ Орловской области "НКМЦ им. З.И. Круглой" с заполненным талоном-направлением.

11.1.3. При проведении УЗИ в сроке беременности 11 - 14 недель и выявлении многоплодной беременности беременные направляются на консультацию в консультативно-диагностическое отделение перинатального центра БУЗ Орловской области "НКМЦ им. З.И. Круглой". Запись на прием осуществляется посредством региональной медицинской информационной системы в подсистеме "врач - врач".

11.1.4. На основании результатов анализа материнских сывороточных маркеров и информации талона-направления посредством программного обеспечения осуществляется комплексный расчет индивидуального риска рождения ребенка с ХА, задержкой роста плода, а также риска преждевременных родов и преэклампсии.

Заключение по результатам расчета индивидуального риска направляется в медицинскую организацию, где проводился первый этап антенатальной оценки состояния плода, в электронном виде (по защищенному каналу связи в информационно-коммуникационной сети "Интернет") и размещается в медицинской карте пациента (электронной карте медицинской системы) или выдается на руки пациентке.

11.1.5. В случае установления высокого риска (1/100 и выше) задержки роста плода, преждевременных родов и преэклампсии определение дальнейшей тактики ведения беременности осуществляется лечащим врачом - акушером-гинекологом женской консультации на основе клинических рекомендаций. Беременная женщина должна быть проконсультирована в Перинатальном центре БУЗ Орловской области "НКМЦ им. З.И. Круглой" для дальнейшего мониторинга течения беременности с целью профилактики вышеуказанных осложнений.

11.1.6. В случае выявления у беременной женщины высокого (1/100 и выше) риска по наличию ХА и/или ПРП по результатам скрининга при сроках беременности 11 - 14 недель она в обязательном порядке направляется к врачу-генетику перинатального центра БУЗ Орловской области "НКМЦ им. З.И. Круглой", который в случае необходимости осуществляет организацию повторного скринингового УЗИ или инвазивной диагностики (Аспирация/биопсия ворсин хориона) для уточнения диагноза.

Инвазивная диагностика проводится в перинатальном центре БУЗ Орловской области "НКМЦ им. З.И. Круглой". Результаты генетического исследования (заключение врача-генетика) заносятся в электронную медицинскую систему пренатальной диагностики "Астрайя", направляются в медицинскую организацию, где наблюдается пациентка, в электронном виде (по защищенному каналу связи в информационно-коммуникационной сети "Интернет") и размещаются в медицинской карте пациента (электронной карте медицинской системы) или выдаются на руки пациентке.

В случае подтверждения диагноза ХА и/или ПРП рекомендации по дальнейшей тактике ведения беременности предоставляются консилиумом врачей. Заключение оформляется письменно и направляется лечащему врачу в электронном виде (по защищенному каналу связи в информационно-коммуникационной сети "Интернет") и размещается в медицинской карте пациента (электронной карте медицинской системы) или выдается на руки пациентке.

11.2. На втором этапе при сроке беременности 19 - 21 неделя осуществляется УЗИ и программный перерасчет риска для исключения ультразвуковых маркеров ХА, поздно манифестирующих ПРП.

11.2.1. Беременные с низким риском ХА и/или ПРП, с высоким риском, а также не прошедшие скрининговое обследование при сроке беременности 11 - 14 недель, наблюдающиеся в женских консультациях и акушерско-гинекологических кабинетах центральных районных больниц Орловской области, а также беременные с высоким риском ХА и/или ПРП, наблюдающиеся в женских консультациях города Орла, направляются к врачу УЗИ отделения антенатальной охраны плода перинатального центра БУЗ Орловской области "НКМЦ им. З.И. Круглой" посредством записи в региональной медицинской информационной системе в подсистеме "врач - врач" или через регистратора отделения антенатальной охраны плода по телефону + 7 (4862) 59-91-52.

11.2.2. Результаты УЗИ оформляются по форме протокола скринингового УЗИ женщин в сроке беременности 19 - 21 неделя согласно приложению N 9 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 года N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".

11.2.3. В случае выявления (подтверждения) высокого (1/100 и выше) риска ХА и/или при ПРП, ассоциированных с ХА, пациентке рекомендуется проведение инвазивного обследования (плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез) в перинатальном центре БУЗ Орловской области "НКМЦ им. З.И. Круглой".

11.2.4. По результатам обследования лечащий врач представляет беременной женщине информацию о результатах обследования, наличии ХА и/или ПРП и прогнозе для здоровья и жизни новорожденного, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства (включая внутриутробную хирургическую коррекцию), их последствиях и результатах проведенного лечения, на основании чего женщина принимает решение о вынашивании или прерывании беременности.

12. При наличии ПРП, несовместимого с жизнью, или наличии сочетанных пороков с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья, при ХА, ПРП, приводящих к стойкой потере функций организма вследствие тяжести и объема поражения при отсутствии методов эффективного лечения, включающего внутриутробную хирургическую коррекцию, предоставляется информация о возможности искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям в перинатальном центре БУЗ Орловской области "НКМЦ им. З.И. Круглой".

13. При проведении прерывания беременности в связи с ПРП, в случае перинатальной смерти проводится верификация диагноза на основе патологоанатомического исследования плода и экспертной оценки архивированных ультразвуковых сканов и клипов, а также данных магнитно-резонансной томографии/компьютерной томографии.

Верификация антенатального диагноза ПРП или ХА после рождения ребенка осуществляется профильными специалистами.

Заключение о результатах верификации пренатального диагноза после прерывания беременности или рождения ребенка с ПРП или ХА направляется в отделение антенатальной охраны плода в электронном виде (по защищенному каналу связи в информационно-коммуникационной сети "Интернет") и размещается в медицинской карте пациента (электронной карте медицинской системы) или выдается на руки пациентке.

14. При отказе женщины прервать беременность из-за наличия ПРП или иных сочетанных пороков, несовместимых с жизнью, беременность ведется в соответствии с настоящим регламентом, наблюдение и родоразрешение проводятся в перинатальном центре БУЗ Орловской области "НКМЦ им. З.И. Круглой".

15. Врачи - акушеры-гинекологи акушерско-гинекологических кабинетов и женских консультаций осуществляют направление беременных женщин на родоразрешение в стационар в соответствии со схемой маршрутизации.

16. При экстрагенитальных заболеваниях, требующих стационарного лечения, беременная женщина направляется в профильное отделение медицинских организаций в соответствии с маршрутизацией, утвержденной для пациентов соответствующего профиля, вне зависимости от срока беременности при условии совместного наблюдения и ведения врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом - акушером-гинекологом. При отсутствии в медицинской организации врача - акушера-гинеколога медицинская помощь может оказываться врачами - акушерами-гинекологами иных медицинских организаций.

При наличии акушерских осложнений беременная женщина направляется в акушерский стационар Перинатального центра БУЗ Орловской области "НКМЦ им. З.И. Круглой".

При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии беременная женщина направляется в стационар медицинской организации по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния.

17. В дневные стационары направляются женщины в сроке беременности до 22 недель (за исключением проведения лечебно-профилактических мероприятий по изосенсибилизации, проводимых до 36-й недели беременности) и в послеродовый период, нуждающиеся в оказании медицинской помощи, не требующей круглосуточного пребывания в медицинской организации.

18. В случаях преждевременных родов на сроке беременности 22 - 37 недель госпитализация женщины осуществляется в перинатальный центр БУЗ Орловской области "НКМЦ им. З.И. Круглой".

В случае невозможности доставки женщины с преждевременными родами в перинатальный центр БУЗ Орловской области "НКМЦ им. З.И. Круглой" беременная (роженица) доставляется в ближайший родильный дом (отделение), при этом вызывается выездная анестезиолого-реанимационная неонатологическая бригада БУЗ Орловской области "НКМЦ им. З.И. Круглой" для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи новорожденному. Роды ведутся при осуществлении дистанционного сопровождения врачом - акушером-гинекологом акушерского дистанционного консультативного центра (далее - АДКЦ).

Выездная анестезиолого-реанимационная акушерская бригада БУЗ Орловской области "НКМЦ им. З.И. Круглой" вызывается "на место" при декомпенсированной экстрагенитальной патологии и акушерских осложнениях (преэклампсия тяжелой степени, предлежание плаценты с кровотечением, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при объеме кровопотери 1000 мл и более или геморрагическом шоке). Вызов анестезиолого-реанимационной акушерской и анестезиолого-реанимационной неонатологической бригады осуществляется по телефону 8 (4862) 76-00-76.

19. При сроке беременности 36 - 37 недель формулируется полный клинический диагноз и определяется место планового родоразрешения на основании расчета степени риска по шкале факторов перинатального риска по Радзинскому, являющейся приложением 11 к настоящему приказу.

Беременная женщина информируется врачом - акушером-гинекологом о медицинской организации, в которой рекомендуется (планируется) родоразрешение, с указанием срока дородовой госпитализации (при необходимости) с отметкой в обменной карте беременной, роженицы и родильницы.

20. В АДКЦ с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими и неонатальными бригадами для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи перинатального центра БУЗ Орловской области "НКМЦ им. З.И. Круглой" (далее - АДКЦ) должны быть проконсультированы беременные женщины:

с экстрагенитальными заболеваниями для определения акушерской тактики и дальнейшего наблюдения совместно с врачами-специалистами по профилю заболевания;

с отягощенным акушерским анамнезом (невынашивание, бесплодие, случаи перинатальной смерти, рождения детей с тяжелой перинатальной патологией и родовыми травмами, рождение детей с высокой и низкой массой тела, рубец на матке с признаками его несостоятельности и (или) осложненным течением послеоперационного периода, преэклампсия, эклампсия, акушерские кровотечения, операции на матке и придатках, септические осложнения после родов и абортов, тяжелые травмы родовых путей (разрывы шейки матки, влагалища, промежности третьей степени), разрывы матки во время беременности или в родах в анамнезе, рождение детей с ПРП, пузырный занос, прием тератогенных препаратов);

с акушерскими осложнениями (ранний токсикоз с метаболическими нарушениями, угроза прерывания беременности (при отягощенном анамнезе по невынашиванию, при отсутствии эффекта от проводимого лечения на этапе женской консультации), гипертензивные расстройства, анатомически узкий таз, изоиммунизация, анемия, неправильное положение плода, патология пуповины, плаценты, плацентарные нарушения, многоплодие, многоводие, маловодие, наличие опухолевидных образований матки и придатков);

при наличии рубца на матке после операции кесарева сечения и оперативных вмешательств на матке;

с выявленной патологией развития плода для определения акушерской тактики и места родоразрешения.

Консультативная помощь специалистов АДКЦ осуществляется по телефону 8 (910) 748-11-71 (со стационарного телефона 8 (4862) 48-11-71) с функцией записи телефонных разговоров или посредством записи в региональной медицинской информационной системе.

21. Все беременные женщины с высокой степенью риска должны быть переданы под наблюдение специалистов консультативно-диагностического отделения перинатального центра БУЗ Орловской области "НКМЦ им. З.И. Круглой". При несогласии беременной женщины на смену женской консультации должен быть оформлен письменный отказ и в дальнейшем лечащий врач ведет такую пациентку совместно с куратором из перинатального центра БУЗ Орловской области "НКМЦ им. З.И. Круглой", утвержденным приказом Департамента здравоохранения Орловской области от 16 апреля 2020 года N 291 "О курации медицинских организаций Орловской области, оказывающих медицинскую помощь по профилю "акушерство и гинекология".