Приложение 4. Извещение о критическом акушерском состоянии (КАС)

Утвержден
приказом
департамента
здравоохранения области
от 20 мая 2021 г. N 289
(приложение 4)

                                                                    Форма

                           Извещение о критическом

                          акушерском состоянии (КАС)

Основание для внесения в регистр КАС
Ф.И.О.
Дата рождения
СНИЛС/полис ОМС
Наименование и уровень медицинской организации, где выявлено КАС
Дата и время передачи информации в региональные центры (2 стационара III уровня)
Дата и время выезда выездной бригады для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи
Дата и время прибытия выездной бригады
Оказанная выездной бригадой медицинская помощь:					Стабилизация состояния/ оставлена на месте / медицинская эвакуация / родоразрешение / гистерэктомия / интубация, с продленной ИВЛ (нужное подчеркнуть/написать) ________________________________________________
Наименование и уровень медицинской организации, в которой находится пациент
N истории родов/болезни
Дата и время госпитализации
Диагноз при поступлении
Жалобы на момент передачи информации
Состояние пациентки на момент передачи информации					Удовлетворительное / средней степени тяжести / тяжелое (нужное подчеркнуть)
Динамика состояния					Улучшение / стабильное / ухудшение (нужное подчеркнуть)
Перенесенные хронические заболевания (МКБ-10)
Клинические данные на момент передачи информации:					Сознание по шкале Глазго ____баллов (Психика по шкале ROSS______баллов)
АД	Пульс		Температура		ЧД / параметры		Сатурация (минимум - максимум за 60 мин)		Диурез мл/ч
Лабораторные данные
Показатель		Дата/время		Результат		Показатель		Дата/время		Результат
Общий анализ крови						Биохимический анализ крови
Гемоглобин						Общий белок
Лейкоциты						Глюкоза
Тромбоциты						Билирубин
Гемолиз(+/-)						Креатинин
Общий анализ мочи						Мочевина
Белок						ACT
Лейкоциты						АЛТ
Гиалиновые цилиндры						ЛДГ
Кетоновые тела						Лактат
Суточная протеинурия						СРБ
Коагулограмма						pa02/FiJ2
АЧТВ						рН крови
MHO						HBsAg
ПТИ						HCV
Фибриноген						ВИЧ
Д-димер						COVID-19

Исходы беременности
Роды/прерывание беременности: дата, время, срок гестации	Операции: дата, время начала и окончания		Ребенок: масса, рост, оценка по Апгар		Общая кровопотеря
Диагноз (основной, сопутствующий, осложнения) на момент извещения (МКБ-10)
Мероприятия, проводимые на данном этапе
Эфферентные методы лечения: гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез, плазмообмен
Респираторная поддержка
Вид поддержки		Дата и время начала		Дата и время окончания
неинвазивная
инвазивная
ЭКМО
Лекарственные препараты
Лекарственный препарат		доза		Дата/время
Вазопрессорные препараты да/нет
Инотропные препараты да/нет
Компоненты крови да/ нет
На момент передачи информации в регистр КАС пациентка находится в отделении реанимации и интенсивной терапии / операционной / родовом отделении / профильном отделении/ проводится медицинская эвакуация/ выписана из МО / смерть
Пациентка
Не нуждается в проведении ТМК с ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России
Врачом АДКЦ подан запрос на проведение ТМК с ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России в экстренном / неотложном/плановом порядке
Проведена ТМК с ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России (дата консультации)

Дата, время заполнения

Ф.И.О. врача АДКЦ