Приложение 5. Отчет о случаях критических акушерских состояний, внесенных в регистр критических акушерских состояний

Утвержден
приказом
департамента
здравоохранения области
от 20 мая 2021 г. N 289
(приложение 5)

                                                                    Форма

                        Отчет о случаях критических

                 акушерских состояний, внесенных в регистр

                      критических акушерских состояний

Наименование субъекта Российской Федерации - Вологодская область

Дата ______________________

Время _____________________

N п/п

Ф.И.О., год рождения

МО, в которой начато оказание медицинской помощи (уровень МО)

Дата и время начала оказания помощи

Дата и время передачи информации в региональный АКДЦ

Чем обусловлена тяжесть состояния

Дата и время выезда выездной бригады

Дата и время прибытия выездной бригады

Объем оказанной помощи специалистами выездной бригады

Дата и время доставки на 3 уровень

Состояние (исход) на текущий момент

Необходимость ТМК*

Дата снятия с дистанционного мониторинга

______________________________

* ТМК - телемедицинская консультация