Приложение N 1. Заявка на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в рамках национального календаря профилактических прививок

Приложение N 1
к Порядку организации передачи
иммунобиологических лекарственных
препаратов для иммунопрофилактики,
закупленных в рамках национального
календаря профилактических прививок на
территориях, подлежащих обслуживанию
медицинскими организациями ФМБА России,
утвержденному приказом ФМБА России
от 16.07.2020 N 193

форма

УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 24 марта 2020 г. N 220н

Заявка
на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в рамках национального календаря профилактических прививок

Период поставки с "01" января 2021 года по "31" декабря 2021 года

Наименование лица, представившего заявку:

_________________________________________________________________________________________________________

 (федеральное учреждение, оказывающее медицинскую помощь, подведомственное Министерству здравоохранения

  Российской Федерации, Федеральное медико-биологическое агентство, уполномоченный орган исполнительной

                                 власти субъекта Российской Федерации)

Наименование получателя иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики, закупленных в рамках национального календаря профилактических прививок (далее ИЛП):

_________________________________________________________________________________________________________

Адрес места поставки ИЛП: _______________________________________________________________________________

	Международное непатентованное наименование лекарственного препарата (при его отсутствии, группировочное или химическое наименование), лекарственная форма, дозировка	Единица измерения	Численность лиц, планируемых к вакцинации (человек)		Численность лиц, планируемых к ревакцинации (человек)		Потребность в ИЛП с учетом неснижаемого запаса (не менее 30%)		Планируемый остаток ИЛП на 1 января следующего календарного года	Итоговая потребность в ИЛП на 1 января следующего календарного года с учетом планируемого остатка ИЛП (графа 9 - графа 10)
			на текущий 2020 год	на следующий 2021 год	на текущий 2020 год	на следующий 2021 год	на текущий 2020 год	на следующий 2021 год
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
01.	Вакцины и анатоксины для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка:	ДОЗА
01.1.	Анатоксин дифтерийно-столбнячный	ДОЗА
01.2.	Анатоксин дифтерийно-столбнячный (с уменьшенным содержанием антигенов)	ДОЗА
01.3.	Анатоксин дифтерийный (с уменьшенным содержанием антигенов)	ДОЗА
01.4.	Анатоксин столбнячный	ДОЗА
01.5.	Вакцина для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка	ДОЗА
02.	Вакцина для профилактики вирусного гепатита В, дифтерии и столбняка	ДОЗА
03.	Вакцина для профилактики вирусного гепатита В, дифтерии, коклюша и столбняка	ДОЗА
04.	Вакцины для профилактики вирусного гепатита В:	ДОЗА
04.1.	Вакцина для профилактики вирусного гепатита В (для взрослого населения)	ДОЗА
04.2.	Вакцина для профилактики вирусного гепатита В (для детского населения)	ДОЗА
04.3.	Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для детского населения (для детей до года))	ДОЗА
05.	Вакцины для профилактики туберкулеза:	ДОЗА
05.1.	Вакцина для профилактики туберкулеза	ДОЗА
05.2.	Вакцина для профилактики туберкулеза (для щадящей первичной иммунизации)	ДОЗА
06.	Вакцина для профилактики кори	ДОЗА
07.	Вакцина для профилактики паротита	ДОЗА
08.	Вакцина для профилактики кори и паротита	ДОЗА
09.	Вакцина для профилактики краснухи	ДОЗА
10.	Вакцины для профилактики полиомиелита:	ДОЗА
10.1.	Вакцина для профилактики полиомиелита (пероральная)	ДОЗА
10.2.	Вакцина для профилактики полиомиелита (инактивированная)	ДОЗА
11.	Вакцины для профилактики гриппа:	ДОЗА
11.1.	Вакцина для профилактики гриппа (инактивированная) (для детского населения)	ДОЗА
11.2.	Вакцины для профилактики гриппа (инактивированные) (для детского населения) Ультрикс Квадри для групп риска***	ДОЗА
11.2.1.	- дети в возрасте от 6 месяцев до 6 лет;	ДОЗА
11.2.2.	- дети в возрасте от 6 лет до 18 лет;	ДОЗА
11.2.3.	- женщины на II и III триместрах беременности;	ДОЗА
11.3.	Вакцины для профилактики гриппа (инактивированные) (для взрослого населения)	ДОЗА
11.4.	Вакцины для профилактики гриппа (инактивированные) (для взрослого населения) Ультрикс Квадри для групп риска***	ДОЗА
12.	Вакцины для профилактики инфекций, вызываемых Haemophilus influenzae	ДОЗА
12.1.	Комбинированная вакцина для профилактики дифтерии и столбняка адсорбированная, коклюша ацеллюлярная, полиомиелита инактивированная, инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae тип b конъюгированная**	ДОЗА
13.	Вакцина для профилактики пневмококковых инфекций	ДОЗА

Руководитель федерального учреждения,

оказывающего медицинскую помощь,

подведомственного Министерству здравоохранения

Российской Федерации, Федерального медико-         ________________________   ___________________________

биологического агентства, уполномоченного органа           (подпись)              (расшифровка подписи)

исполнительной власти субъекта Российской                     М.П. (при наличии)

Федерации:

Руководитель территориального органа

Роспотребнадзора:                                  ________________________   ___________________________

                                                          (подпись)              (расшифровка подписи)

                                                              М.П. (при наличии)

Исполнитель:        ____________________________   ________________________   ___________________________

                            (должность)                   (подпись)              (расшифровка подписи)

Дата составления заявки: