Приложение N 1. Форма заявки на регистрацию товарного знака, знака обслуживания Евразийского экономического союза

Приложение N 1
к Инструкции к Договору о товарных
знаках, знаках обслуживания и
наименованиях мест происхождения
товаров Евразийского экономического
союза от 3 февраля 2020 года

ФОРМА
заявки на регистрацию товарного знака, знака обслуживания Евразийского экономического союза

ЗАЯВКА на регистрацию товарного знака, знака обслуживания Евразийского экономического союза
Дата поступления		Входящий номер		(210) Регистрационный номер
/--\ |1*|В_____________________________ \--/(наименование национального патентного ведомства, в которое подается заявка, и адрес его места нахождения) __________________________________ __________________________________ Представляя заявку и нижеперечисленные документы, прошу зарегистрировать указанное в заявке обозначение в качестве товарного знака, знака обслуживания Евразийского экономического союза на имя заявителя в соответствии с Договором о товарных знаках, знаках обслуживания и наименованиях мест происхождения товаров Евразийского экономического союза от 3 февраля 2020 года. Настоящим выражаю согласие на обработку сведений, содержащихся в данной заявке.				/--\ |2*|(750) Адрес для ведения \--/ переписки ___________________________________ (почтовый адрес на территории государства, в национальное патентное ведомство которого подается заявка, наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии) адресата) ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Номер телефона_____________________ Номер факса (при наличии) _________ Адрес электронной почты____________ ___________________________________ ___________________________________
/--\ |3*|(731) Заявитель \--/ _____________________________ ___________________________ (полное наименование (полное наименование юридического лица (согласно юридического лица (согласно учредительному документу учредительному документу (учредительным документам)) (учредительным документам)) на русском языке или фамилия, или фамилия, имя, отчество имя, отчество (при наличии) (при наличии) физического физического лица (согласно лица (согласно документу, документу, удостоверяющему удостоверяющему личность) личность) на русском языке, буквами латинского фамилия указывается перед алфавита) именем) ___________________________ ____________________________						Код страны по стандарту ВОИС ST.3 (если он установлен) ____________
_________________________________________________________ (адрес места нахождения (места жительства) заявителя, включая страну места нахождения (места жительства), номер телефона, факса (при наличии), адрес электронной почты) _________________________________________________________
/--\ |4 |(740) Представитель \--/ _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) _______________________________________________________________________ (страна регистрации патентного поверенного, регистрационный номер патентного поверенного) Адрес _________________________________________________________________ Номер телефона ________________ Номер факса (при наличии) _____________ Адрес электронной почты ___________________________
/--\ |5*|(540) Заявляемое обозначение \--/ /------------------------------\ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | \------------------------------/				/--\ |6 | (571) Описание заявляемого \--/ обозначения ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
/--\ |7 |(591) Цвет или цветовое сочетание \--/ (если испрашивается регистрация товарного знака, знака обслуживания Евразийского экономического союза в цветовом сочетании)
/--\ |8*|(550) Указание, относящееся к виду товарного знака, знака \--/ обслуживания Евразийского экономического союза /-\ | | словесный знак \-/ /-\ | | буквенный знак \-/ /-\ | | цифровой знак \-/ /-\ | | изобразительный знак \-/ /-\ | | (554) объемный знак \-/ /-\ | | (558) знак, состоящий из цвета \-/ /-\ | | (558) знак, состоящий из сочетания цветов \-/ /-\ | | комбинированный знак \-/
/--\ /-\ |9 | | | (551) Коллективный знак Евразийского экономического союза \--/ \-/
/--\ /-\ |10| | | (526) Неохраняемые элементы товарного знака, знака \--/ \-/ обслуживания Евразийского экономического союза
/---\ |11*|(511) Товары и (или) услуги, в отношении которых испрашивается \---/ регистрация товарного знака, знака обслуживания Евразийского экономического союза, сгруппированные по классам Международной классификации товаров и услуг для регистрации знаков (МКТУ)
N класса МКТУ	Наименования товаров и (или) услуг
/--\ |12| Прошу установить приоритет товарного знака, знака обслуживания \--/ Евразийского экономического союза по дате /-\ | | (320) подачи первой заявки (первых заявок) (конвенционный, в том \-/ числе множественный, приоритет) /-\ | | (230) начала открытого показа экспоната на выставке ( \-/ выставочный приоритет) /-\ | | (151) международной регистрации (приоритета международной \-/ регистрации) /-\ | | (646) внесения записи о территориальном расширении \-/ /-\ | | (220) приоритета первоначальной заявки, из которой данная \-/ заявка выделена
/-\ | | (310) номер первой \-/ заявки (первых заявок) /-\ | | (151) номер \-/ международной регистрации /-\ | |(641) номер \-/ первоначальной заявки _________________________			/-\ | | дата испрашиваемого \-/ приоритета _________________________		(330) код страны по стандарту ВОИС ST. 3 (если он установлен) (при испрашивании конвенционного, выставочного приоритета) __________________
/--\ |13| Перечень прилагаемых документов \--/					Количество листов
/-\ | | второй экземпляр заявляемого обозначения \-/
/-\ | | перечень товаров и (или) услуг \-/
/-\ | | документ, подтверждающий уплату пошлины \-/
/-\ | | заявка на русском языке \-/
/-\ | | перевод документов, прилагаемых к заявке \-/
/-\ | | доверенность, удостоверяющая полномочия \-/ представителя
/-\ | | устав (положение) коллективного знака \-/ Евразийского экономического союза или его заверенная копия
/-\ | | другой документ (указать какой) \-/
Подпись заявителя или представителя (с расшифровкой фамилии и инициалов)* ___________________________________________________					Дата подписания* __________________

------------------------------

* Обязательно для заполнения.

------------------------------