Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления Управлением по охране
окружающей среды и природным ресурсам
Республики Адыгея государственной услуги
по выдаче разрешений на строительство
и реконструкцию объектов капитального
строительства, планируемых в границах
особо охраняемых природных территорий
регионального значения, а также разрешений
на ввод в эксплуатацию указанных объектов

Реквизиты заявителя                    Руководителю Управления

(угловой штамп, если имеется)          по охране окружающей среды

                                       и природным ресурсам Республики Адыгея

                                       ___________________________________

                                       (Ф.И.О. руководителя Управления

                                        по охране окружающей среды

                                       и природным ресурсам Республики Адыгея)

                               Заявление

            о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта,

____________________________________________________________________

    (наименование и адрес объекта капитального строительства)

построенного, реконструированного на основании разрешения на строительство

от "______" ______________ г. N ____________.

Приложение:

____________________________________________________________________

         (перечень документов, прилагаемых к заявлению)

Сведения о заявителе:

Для физического лица

1. Фамилия, имя, отчество (полностью)_______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Паспортные данные заявителя _____________________________________

____________________________________________________________________

3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о

юридическом лице о Единый государственный реестр юридических лиц,

____________________________________________________________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________

5. Должность, фамилия, имя, отчество руководителя (полностью)

____________________________________________________________________

6. Фамилия, имя, отчество, должность и контактный телефон

ответственного лица ________________________________________________

____________________________________________________________________

Для индивидуального предпринимателя

1. Фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя _________

____________________________________________________________________

2. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа,

подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе

в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей,

____________________________________________________________________

3. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________

4. Согласие на обработку персональных данных в установленной форме

(прилагается).

6. Фамилия, имя, отчество, должность и контактный телефон

ответственного лица ________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________/___________________________________/

      (подпись заявителя, для юридических лиц - (Ф.И.О.)

подпись руководителя, заверенная печатью

(при наличии))

"____" ________ 20 ______ г.

Исполнитель

Телефон

Документы сданы: Документы приняты:

Дата: "____" _______ 20 ____ г. Дата: "____" _______ 20 ______ г.

_____________/____________/________________/__________________/

 (подпись)      (Ф.И.О.)       (подпись)         (Ф.И.О.)