Приложение N 3. Запрос о предоставлении государственной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оценке качества оказания общественно
полезных услуг социально ориентированной
некоммерческой организацией

     Запрос N                          __________________________________

                                             Министерство, обрабатывающий

                                          запрос на предоставление услуги

ЗАПРОС
о предоставлении государственной услуги

     Прошу провести оценку качества оказываемых общественно  полезных(ой)

услуг(и) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование общественно полезных(ой) услуг(и)

социально        ориентированной        некоммерческой       организацией

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

установленным критериям в сфере их предоставления.

Подтверждаем, что организация не является некоммерческой организацией, выполняющей функции иностранного агента, и на протяжении одного года и более оказывает названные общественно полезные услуги, соответствующие критериям оценки качества оказания общественно полезных услуг, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 27 октября 2016 г. N 1096 "Об утверждении перечня общественно полезных услуг и критериев оценки качества их оказания". Обоснование соответствия приведено в приложении к настоящему запросу и является неотъемлемым ее частью.

Данные заявителя (юридического лица)

-------------------------------------------------------------------------

Полное наименование

юридического лица

(в соответствии

с учредительными документами)

                                          _______________________________

Организационно-правовая

форма юридического лица                   _______________________________

ОГРН                                      _______________________________

Юридический адрес                         _______________________________

Почтовый адрес                            _______________________________

ФИО                                       _______________________________

Дата рождения                             _______________________________

Место рождения                            _______________________________

Адрес места жительства                    _______________________________

Данные заявителя (юридического лица)

-------------------------------------------------------------------------

Адрес проживания                          -------------------------------

Документ, удостоверяющий личность*(1)     -------------------------------

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                                       -------------------------------

Дата рождения                             -------------------------------

Место рождения                            -------------------------------

Адрес места жительства                    -------------------------------

Адрес проживания                          -------------------------------

Документ, удостоверяющий личность*(2)     -------------------------------

Документ, подтверждающий полномочия

представителя*(3)                         -------------------------------

Контактные данные

-------------------------------------------------------------------------

Телефон*(4)             _________________________________________________

Электронная почта*(5)   _________________________________________________

Способ уведомления о принятом решении*(6)

-------------------------------------------------------------------------

Телефон                                   -------------------------------

По адресу электронной почты               -------------------------------

                                          -------------------------------

Способ выдачи заключения (уведомления) о соответствии качества

(об отказе в выдаче заключения о соответствии качества)

-------------------------------------------------------------------------

В Министерстве                            -------------------------------

В МФЦ                                     _______________________________

Почтовым отправлением                     _______________________________

                                          _______________________________

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на предоставление государственной услуги.

Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.

------------------------------

*(1) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(2) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(3) Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан

*(4) Указываются телефоны заявителя и представителя

*(5) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

*(6) Заполняется один из вариантов