Приложение 1. Заявление о назначении единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Приложение 1

к Административному регламенту

по предоставлению органами

местного самоуправления

муниципальных районов и городских

округов Карачаево-Черкесской

Республики государственной услуги

"Назначение единовременного

пособия беременной жене

военнослужащего, проходящего

военную службу по призыву"

Форма

____________________________ (руководителю уполномоченного органа) ____________________________ ____________________________ от __________________________ прож. _______________________

Заявление

Я, ____________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

_______________________________________________________

______________________________________________________,

зарегистрированная(ый) по адресу:

______________________________________________________,

               (адрес заявителя с указанием индекса)

фактически проживающая(ий) по адресу:

______________________________________________________,

           (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

_______________________________, тел. ___________________,

Паспорт	Дата рождения
	Серия и номер
	Кем выдан
	Дата выдачи

прошу назначить мне единовременное пособие как беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву.

Для назначения пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Отметка о представлении документа
1	Справка из женской консультации либо другой медицинской организации, поставившей на учет
2	Справка из воинской части о прохождении мужем военной службы по призыву (с указанием срока службы)
3	Справка из военного комиссариата по месту призыва
4	Копия свидетельства о браке
	Дополнительно представляю:

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Обязуюсь извещать не позднее чем в месячный срок о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или на его прекращение.

Даю согласие ___________________________________________

                             (уполномоченный орган)

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (под обработкой персональных данных в данном Федеральном законе понимаются действия (операции) с персональными данными физических лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача третьим лицам на основании договоров), обезличивание, блокирование, уничтожение).

Прошу перечислять пособие на _____________________________

_______________________________________________________

         (наименование кредитной организации, номер счета и

            отделения/почтовый адрес с указанием индекса)

_______________________________________________________

"__" _________ 20__ г. __________________ _________________

                           (подпись заявителя)     (Фамилия)