Приложение N 3. Заявление о согласовании с прокурором проведения внепланового контрольного (надзорного) мероприятия

Приложение N 3
к приказу Генерального прокурора
Российской Федерации
от 02.06.2021 N 294

                                      В__________________________________

                                       (наименование органа прокуратуры)

                                      от ________________________________

                                          (наименование контрольного

                                         (надзорного) органа с указанием

                                               юридического адреса)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     о согласовании с прокурором проведения внепланового контрольного

                          (надзорного) мероприятия

1. В    соответствии   со статьей 66 Федерального  закона   от 31.07.2020

N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в

Российской Федерации" прошу согласовать проведение_______________________

_________________________________________________________________________

(указать вид и форму внепланового контрольного (надзорного) мероприятия)

в отношении______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации   юридического лица / фамилия,

имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

предпринимателя,   государственный   регистрационный   номер   записи   о

государственной       регистрации     индивидуального    предпринимателя,

идентификационный   номер   налогоплательщика / фамилия, имя и (в случае,

если имеется)     отчество  гражданина,   не являющегося   индивидуальным

предпринимателем,   место   жительства   и   идентификационный      номер

налогоплательщика (при наличии сведений о них)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

2. Основание проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(ссылка на положения Федерального закона N 248-ФЗ, федеральных законов о

                             виде контроля)

3. Дата и время начала проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

____ _____________ 20____г. _____ч.______мин.

4. Дата   и  время   окончания   проведения   контрольного   (надзорного)

мероприятия: ____ ______________20___г. _____ч.____мин.

Приложение:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(копия решения контрольного  (надзорного) органа; документы,   содержащие

сведения, послужившие основанием для проведения внепланового контрольного

(надзорного) мероприятия)

___________________________   _________________  ________________________

(наименование должностного       (электронная    (фамилия, имя, отчество

      лица)                    цифровая подпись) (в случае, если имеется)

     Дата и время составления документа: ________________________________