Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление пользователям автомобильных дорог
местного значения информации о состоянии автомобильных
дорог, расположенных на территории городского
округа - город Мичуринск Тамбовской области"

          Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

                                 Главе города Мичуринска

                                 Тамбовской области

                                 ________________________________________

                                 (ФИО заявителя)

                                 проживающего по адресу:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон ________________________________

                                 Реквизиты   документа,   удостоверяющего

                                 личность _______________________________

                                 ________________________________________

                                 Реквизиты доверенности _________________

                                 ________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  предоставить  сведения  о  состоянии  муниципальной  автомобильной

дороги __________________________________________________________________

                      (наименование автомобильной дороги)

_________________________________________________________________________

Настоящим заявлением даю согласие  на  обработку  персональных  данных  в

соответствии  с  Федеральным законом  от 27 июля 2006  года  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

"___" ______________ 20___ г.     _______________________________________

                                               Подпись заявителя