Приложение 1. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление гражданам жилых
помещений по договорам найма жилых
помещений жилищного фонда
социального использования"

                                      В Администрацию города Челябинска

от ___________________________________________________________________,

проживающего по адресу: _______________________________________________

______________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность (серия, номер):

______________________________________________________________________,

выдан ________________________________________________________________,

                                Запрос

  о предоставлении жилого помещения по договору найма жилого помещения

                жилищного фонда социального использования

     Прошу предоставить мне (моей семье в количестве _________ человек)

по   договору   найма   жилое   помещение   жилищного фонда социального

использования, расположенное по адресу: ______________________________,

общей площадью _______ кв. м, жилой площадью _______ кв. м, этаж _____,

мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи заявителя, степень родства	Дата рождения	Паспорт гражданина Российской Федерации (свидетельство о рождении)
			серия, номер	когда и кем выдан документ

     Сроком на __________ (_________________) лет.

     Решение   о   принятии   на   учет   в   качестве   нуждающегося в

предоставлении   жилого     помещения   жилищного   фонда   социального

использования _________________________________________________________

            наименование уполномоченного органа местного самоуправления

"___" ____________20___ г. N ______________________.

     Сведения о жилом помещении, занимаемом заявителем:

Почтовый адрес: ______________________________________________________,

Характеристика жилого помещения: _____________________________________,

                   (комната, одно-, двух-, трехкомнатная квартира, дом)

общая площадь: __________ кв. м, вид права ___________________________,

                                              (найм, собственность)

основание пользования: ________________________________________________

                            (наименование и реквизиты документа

                          (ордера, договора найма, договора купли-

______________________________________________________________________.

продажи, договора дарения, договора мены, договора долевого  участия  в

строительстве, решения суда)

     Количество граждан,  зарегистрированных   по  месту  жительства  в

данном жилом помещении: __________ человек, в том числе:

N п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество (указать заявителя, членов семьи и других граждан, совместно зарегистрированных с заявителем)	Дата рождения	Дата регистрации по месту жительства

     Сообщаю, что я и члены моей семьи в собственности жилой площади не

имеем (имеем) ________________________________________________________.

          (при наличии, указать Ф.И.О. собственника, вид собственности,

                        адрес, размер жилой и общей площади)

     Достоверность представленных сведений подтверждаю (подтверждаем).

     Об  ответственности   и   последствиях за предоставление  заведомо

ложных  документов  и  сведений,   послуживших основанием для  принятия

решения  о  предоставлении по договору найма жилого помещения жилищного

фонда социального использования, предупреждены.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) копии   паспортов   (при   их   отсутствии - иных  документов),

удостоверяющих личности заявителя и членов его семьи (всех страниц),  а

также подтверждающих   гражданство   Российской Федерации   заявителя и

членов его семьи (ФИО, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган): ____

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

     2) копии свидетельств о рождении заявителя и членов его семьи либо

иных документов, подтверждающих фамилию,  имя,   отчество,   данные при

рождении, выданных уполномоченными органами (ФИО,  серия,   номер, дата

выдачи, выдавший орган): ______________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

     3) копии   документов,    подтверждающих    родственные  отношения

заявителя   и   членов   его семьи   (свидетельство о заключении брака,

свидетельство   о   расторжении   брака (в   случае расторжения брака в

судебном порядке   копия решения   суда (выписка   из   решения суда)),

свидетельство   о рождении,   свидетельство об установлении  отцовства,

свидетельство   о смерти,   решение суда о признании членами семьи иных

граждан) (реквизиты): _________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

     5) справка  о   составе семьи заявителя (с указанием общей площади

жилого помещения,   количества зарегистрированных   граждан   в   жилом

помещении) в отношении  жилого помещения, в котором зарегистрированы по

месту жительства (пребывания)   заявитель и (или) члены его семьи  (при

наличии) (реквизиты): _________________________________________________

_______________________________________________________________________

     6) копия домовой книги (выписка)   из  домовой   (похозяйственной)

книги, если заявитель и (или) члены его семьи зарегистрированы по месту

жительства в индивидуальном жилом доме, выданной   до   17.04.2018 (при

наличии) (количество листов): _________________________________________

_______________________________________________________________________

     7) копии   правоустанавливающих документов на жилое   помещение, в

котором заявитель и (или) члены  его семьи постоянно проживают в городе

Челябинске,   право   на   которое    не   зарегистрировано   в  Едином

государственном   реестре недвижимости   (ордер, договор купли-продажи,

договор дарения, договор мены на  объект недвижимости, договор долевого

участия в строительстве, договор  уступки  права   требования,  решение

суда) (реквизиты): ____________________________________________________

______________________________________________________________________;

     8) документы, содержащие сведения о доходах заявителя и членов его

семьи    за  12   месяцев,  предшествующих  обращению  с  заявлением  о

предоставлении жилого помещения по договору   найма   жилого  помещения

жилищного фонда социального использования (реквизиты): ________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________;

     9) заключение (отчет) оценщика о рыночной стоимости  транспортного

средства заявителя и (или) членов его семьи (реквизиты): ______________

______________________________________________________________________;

     10) документы,     подтверждающие   признание    в   установленном

законодательством   Российской   Федерации   порядке   жилого помещения

непригодным для постоянного проживания, за исключением жилых помещений,

расположенных   на   территории   города   Челябинска   (при   наличии)

(реквизиты): __________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

     11) медицинское заключение о наличии у заявителя и (или) члена  его

семьи тяжелой формы хронического  заболевания,   включенного в Перечень

тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное

проживание   граждан   в  одной квартире,   утвержденный Правительством

Российской Федерации (при наличии) (реквизиты): _______________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

     12) копия   документа,      удостоверяющего   права   (полномочия)

представителя   заявителя и (или)   членов его семьи, если с заявлением

обращается представитель (реквизиты): _________________________________

_______________________________________________________________________

     13) документы,   подтверждающие   сведения о наличии  (отсутствии)

жилых помещений и   объектов   недвижимости в собственности заявителя и

(или) членов его семьи (выписки из  Единого  государственного   реестра

недвижимости о правах отдельного лица на имеющиеся (имевшиеся)  объекты

недвижимого имущества в Челябинской области и в Российской Федерации на

заявителя   и   членов   его   семьи,   содержащие   сведения за 5 лет,

предшествующих   обращению,   в   том  числе на все принадлежащие ранее

заявителю и членам его семьи имена (фамилии) (реквизиты): _____________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

     14) выписка из Единого государственного  реестра   недвижимости об

объекте   недвижимости   в   отношении  жилого помещения,   занимаемого

гражданином и членами его семьи (реквизиты): __________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

     15) справки   о   регистрации гражданина  и постоянно  проживающих

совместно   с  ним членов   его семьи по месту пребывания или по  месту

жительства в пределах   Российской Федерации, выданные  территориальным

органом федерального   органа исполнительной власти, уполномоченного на

осуществление  федерального государственного контроля (надзора) в сфере

миграции (реквизиты): _________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

     16) документы,    подтверждающие     признание   в   установленном

законодательством    Российской   Федерации   порядке жилого помещения,

расположенного   на   территории   города   Челябинска, непригодным для

постоянного проживания (при наличии) (реквизиты): _____________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

     17) копия решения, принятого уполномоченным органом до 01.03.2005,

подтверждающего   принятие заявителя на учет в качестве  нуждающегося в

жилом   помещении,   предоставляемом по договору социального найма   (в

улучшении жилищных условий) (реквизиты): ______________________________

_______________________________________________________________________

     18) копия  решения Администрации города   о  принятии заявителя на

учет в  качестве  нуждающегося   в  предоставлении   жилых помещений по

договорам   найма   жилых  помещений   жилищного    фонда   социального

использования (реквизиты): ____________________________________________

_______________________________________________________________________

Заявитель _____________ _____________________      "___"_______ 20__ г.

              подпись    расшифровка подписи

Члены семьи: _____________ _____________________ ______________________

                подпись     расшифровка подписи    степень родства <*>

______________ _____________________ _______________________

    подпись     расшифровка подписи    степень родства <*>

------------------------

     <*> при наличии

     Заявление    подписывается   лично   заявителем  и  членами  семьи

заявителя, в том числе законными   представителями   несовершеннолетних

детей в возрасте до 14 лет. Несовершеннолетние дети в возрасте от 14 до

18 лет подписывают заявление с согласия законных представителей.

     В   случае   если   заявитель   (член  его семьи) не может   лично

присутствовать при подаче заявления, его подпись подлежит нотариальному

удостоверению.