Приложение N 1. Заявка на участие в отборе на получение субсидии предоставляемой владельцам личных подсобных хозяйств на возмещение части затрат по производству и поставке молока

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидии из бюджета
городского округа "Город Южно-Сахалинск"
владельцам личных подсобных хозяйств
на возмещение части затрат
по производству и поставке молока

                               Директору Департамента

                               продовольственных ресурсов и

                               потребительского рынка аппарата

                               администрации города Южно-Сахалинска

                               _____________________________________

                               от ЛПХ

                               _____________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество полностью)

                               Адрес местонахождения хозяйства:

                               _____________________________________

                               Адрес места жительства владельца ЛПХ:

                               _____________________________________

                                     (почтовый индекс, адрес)

                               ИНН _________________________________

                               Телефон _____________________________

Заявка
на участие в отборе на получение субсидии предоставляемой владельцам личных подсобных хозяйств на возмещение части затрат по производству и поставке молока

     Прошу предоставить  субсидию  на  возмещение  части  затрат  по

производству и поставке молока за __________ год.

     Расчетный (корреспондентский) счет N __________________________

в __________________________________________________________________

                       (наименование отделения банка)

     Даю     согласие       на     публикацию     (размещение)     в

информационно-телекоммуникационной   сети  "Интернет"  информации об

участнике отбора,  о  подаваемой  участником  отбора  заявке,   иной

информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором,

на получение персональных  данных,  необходимых  для  предоставления

субсидии владельцам личных подсобных хозяйств  на  возмещение  части

затрат по производству и поставке молока,  из  иных  государственных

органов и органов местного самоуправления.

     Гарантирую полноту и достоверность предоставленных  документов,

информации, сведений

     Перечень прилагаемых документов:

1. Копия паспорта на ____ л.

2. Копия договора на поставку молока на ____ л.

3. Копии  документов  (квитанций,  справок),  подтверждающих  объемы

поставки молока в переработку, на ____ л.

4. Выписка из похозяйственной книги, на ___ л.

Подпись заявителя ______________________ Дата ______________________